甲亢患者，你的藥吃對了嗎？

　　誤區一：抗甲狀腺藥物用量自始至終，一成不變

　　患者，女，48歲。半年前，不明原因出現心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動(dòng)，月經(jīng)稀少且不規律，開(kāi)始以為是更年期綜合征，后經(jīng)醫院檢查，最終確診是甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

　　給予他巴唑治療，30mg/日，1次/日，并叮囑她半個(gè)月后復診。患者按醫囑服藥后，癥狀明顯好轉，后因工作繁忙，一直沒(méi)去復診，連續服藥半年多，期間藥量沒(méi)作任何調整。

　　近1個(gè)月以來(lái)，患者自覺(jué)全身乏力、怕冷、心跳慢，說(shuō)話(huà)嗓音嘶啞，遂到醫院就診，結論是“藥物性甲減”。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，其藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期3個(gè)不同階段，不同的階段，抗甲狀腺藥物的用量和時(shí)間都不一樣。

　　然而，有些患者甚至包括一些非專(zhuān)科醫生對此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長(cháng)期服用，沒(méi)有將藥物適時(shí)減量，從而導致藥物性甲減。

　　1.控制期所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時(shí)間內將患者過(guò)高的甲狀腺激素水平降至正常，時(shí)間需要4～6周。

　　2.待患者甲功（FT3、FT4、TSH）降至正常水平以后，就進(jìn)入減量期，此時(shí)應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過(guò)正，出現藥物性甲減，一般每2周減量1次，每次減1～2片，這個(gè)過(guò)程需要2～3個(gè)月。

　　3.當抗甲狀腺藥物減至1～2片/日（他巴唑5～10mg/日或丙基硫氧嘧啶50～100mg/日）而甲功依舊正常，此時(shí)不能停藥，而應繼續用小劑量長(cháng)期維持，維持期需要1.5～2年，甚至更長(cháng)。

　　誤區二：對抗甲狀腺藥物的藥理特性不了解，用法不當或隨意換藥

　　患者，女，36歲。半年前，因腹瀉伴心慌、出汗、消瘦，在某省級醫院檢查確診為甲亢。醫生出具的治療方案是丙基硫氧嘧啶100mg/次，3次/日。

　　半個(gè)多月以后，自覺(jué)癥狀明顯好轉。后來(lái)，患者聽(tīng)甲亢病友介紹，擅自將藥物改為1次/日服用。之后不久，患者的病情就出現了反復，只好去醫院復診。后經(jīng)了解，其病友服用的是他巴唑而非丙基硫氧嘧啶。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有所不同，他巴唑的半衰期為4～6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將1天藥量于1次口服，其療效與1天藥量分為3次口服相當；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時(shí)，因此一定要3次/日服藥，否則起不到應有的療效。

　　需要提醒的是，抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對體內已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放，故服藥后不能很快起效，需要等1～2周，待患者甲狀腺濾泡內貯存的甲狀腺激素被消耗至一定程度后才能臨床見(jiàn)效。

　　因此，切不可只服用2～3天后癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。在抗甲狀腺藥物尚未充分顯效的早期初治階段，可以通過(guò)服用β受體阻滯劑（心得安等）抑制交感神經(jīng)興奮，緩解患者心慌、胸悶等自覺(jué)癥狀，但合并哮喘及心衰的患者禁用。

　　誤區三：療程不足，隨意停藥

　　患者，男，46歲。半年前，因多食、消瘦、脖子粗，在某醫院確診為“甲亢”。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的藥物治療，自覺(jué)癥狀完全消失，甲功化驗恢復正常。2個(gè)月前，醫生建議患者改為小劑量服用他巴唑，5mg/日（1片/日），應繼續維持治療>1.5年。

　　患者堅持服用幾個(gè)月，自我感覺(jué)良好，于是擅自停藥。近日，患者又出現心慌、出汗、體重下降，到醫院檢查，結果是“甲亢復發(fā)”。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　有些甲亢患者經(jīng)過(guò)藥物治療，癥狀完全消失或是甲功恢復正常以后就擅自停藥，這樣做非常不妥，極易復發(fā)。一般而言，藥物治療甲亢的療程至少需要1.5～2年。

　　如果有家族史、治療復發(fā)者，服藥時(shí)間還需進(jìn)一步延長(cháng)。切不可過(guò)早停藥，也不能用用停停，否則極易導致甲亢復發(fā)。

　　一般認為，只有同時(shí)滿(mǎn)足下列幾個(gè)條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉陰；③藥物維持劑量小（丙基硫氧嘧啶25～50mg/日或他巴唑2.5～5mg/日）；④總的療程>2年。

　　誤區四：對藥物不良反應重視不夠，忽視定期復查

　　患者，女，42歲。1個(gè)月前，查出“甲亢”，并開(kāi)始接受抗甲狀腺藥物治療。服藥10余天后，患者出現咽痛、寒戰、高熱，實(shí)驗室檢查，白細胞僅1.6×109/L，中性粒細胞<0.8×109/L。確診為“藥源性粒細胞缺乏并繼發(fā)感染”。

　　立即停用抗甲狀腺藥物，同時(shí)給予抗感染及促白細胞生長(cháng)藥物治療，患者方轉危為安。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　抗甲狀腺藥物常見(jiàn)的不良反應有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，嚴重者甚至有生命危險。由于上述不良反應多在用藥后的前2個(gè)月內發(fā)生。

　　因此，在治療初期，一定要囑咐患者每周檢查1次血常規和肝功，用藥過(guò)程中一旦出現咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀，應立即到醫院就診。

　　一般說(shuō)來(lái)，當患者白細胞<4×109/L，中性粒細胞<2×109/L時(shí)，需加用升白細胞藥物（如利血生、維生素B4等。

　　注意：鯊肝醇盡管也可以升高白細胞，但不宜用于甲亢患者，原因在于其中含碘量較高，會(huì )導致病情反復或加重）或配以小劑量潑尼松，白細胞一般會(huì )很快恢復正常值。

　　如果經(jīng)過(guò)上述治療，白細胞數仍<3×109/L，中性粒細胞<1.5×109/L，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節痛等粒細胞缺乏癥狀時(shí)，患者須立即停用抗甲狀腺藥物，同時(shí)給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗生素對癥治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會(huì )導致嚴重感染甚至于危及生命。

　　對于藥物性皮疹，可加用抗過(guò)敏藥物（如撲爾敏）或更換其他硫脲類(lèi)藥物，一般不必停藥。倘若皮疹嚴重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。

　　如果患者在服用抗甲狀腺藥物之前就有肝功異常，說(shuō)明肝功異常是甲亢本身所致，與抗甲狀腺藥物無(wú)關(guān)，可以在服用保肝藥物的同時(shí)，采用抗甲狀腺藥物治療；如果患者在服用抗甲狀腺藥物之前肝功正常，服用抗甲狀腺藥物之后出現肝功異常，則往往需要停藥，換用其他方法治療。

　　誤區五：?jiǎn)渭冎匾曀幬镏委煟鲆暽硇恼{養

　　患者，男，52歲。有4～5年甲亢病史。雖然經(jīng)過(guò)正規系統的藥物治療，但期間病情不穩定，多次復發(fā)。經(jīng)了解，患者在某局級機關(guān)擔任秘書(shū)，由于工作性質(zhì)的關(guān)系，經(jīng)常熬夜加班，精神長(cháng)期高度緊張，由此導致病情多次反復。

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　甲亢使機體處于高代謝狀態(tài)，身體消耗很大，因此，甲亢患者一定要注意休息，避免過(guò)度勞累，增加營(yíng)養。

　　此外，長(cháng)期精神高度緊張，壓力過(guò)大，嚴重感染，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、酒等均可誘發(fā)甲亢。因此，一定要叮囑甲亢患者注意保持情緒穩定、心態(tài)平和以及良好的睡眠，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。

　　誤區六：甲亢孕婦首選丙基硫氧嘧啶維持治療

　　患者，女，26歲。婚后不久即查出甲亢，由于擔心甲亢對胎兒有影響，一直未敢懷孕。經(jīng)過(guò)系統藥物治療，患者病情控制良好，目前用小劑量藥物維持。前不久，患者月經(jīng)遲遲沒(méi)來(lái)，到醫院檢查，確認懷孕。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問(wèn)題？

　　專(zhuān)家點(diǎn)評：

　　懷孕一般不會(huì )導致甲亢病情明顯惡化，故甲亢并非妊娠的絕對禁忌證。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈、完全停藥后再懷孕。

　　但如果患者現階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為不會(huì )增加孕期母嬰的并發(fā)癥，母親和新生兒預后良好。相反，如果甲亢病情沒(méi)得到有效控制，則不宜懷孕。

　　否則，容易引起孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)，不僅如此，由于孕婦處于高代謝狀態(tài)，不能為胎兒提供足夠的營(yíng)養及氧氣，還可導致胎兒生長(cháng)遲緩及胎兒宮內窘迫。

　　在用藥方面，甲亢孕婦應當選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內蛋白結合后分子量較大，不容易通過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入胎兒血的量較少，不會(huì )影響胎兒。

　　此外，在妊娠期間，需密切監測甲狀腺功能，及時(shí)調整丙基硫氧嘧啶的劑量，使血清FT3和FT4水平處于正常高限的1/3，切不可用藥過(guò)量，而導致甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“甲減”），這樣會(huì )影響胎兒的大腦發(fā)育。

　　由于抗甲狀腺藥物可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，因此，甲亢患者服抗甲狀腺藥物治療時(shí)，不宜哺乳。

　　有些甲亢孕婦在妊娠期間，出于對藥物不良反應的擔心，干脆什么藥都不用，致使甲亢病情失控，對自身和胎兒均造成嚴重不良影響，實(shí)不足取。因此，醫務(wù)人員需詳細向患者說(shuō)明。

　　另外，如果患者之前接受的是放射性碘治療，則在治療后的6個(gè)月以?xún)葢斀箲言校詼p少胎兒致畸的風(fēng)險。