孕期甲狀腺疾病，你想問(wèn)的都在這了

　　孕期/妊娠期甲狀腺疾病

　　1.甲狀腺的位置及對胎兒的生理作用包括哪些？

　　甲狀腺是一個(gè)蝴蝶形的內分泌腺體，位于頸部的前下方，氣管的前方，它很小卻具有重要的功能，是合成和分泌甲狀腺激素的場(chǎng)所。甲狀腺激素隨著(zhù)血液被運送到身體的各個(gè)組織，負責人體的能量代謝，維持體溫，保證腦、心臟、肌肉和其他器官各盡其職，同時(shí)對胎兒大腦發(fā)育也有著(zhù)至關(guān)重要的作用。甲狀腺激素在血液中含量很少，但如果由于各種原因造成激素過(guò)多或過(guò)少，幾乎全身的器官和組織會(huì )受到影響。

　　2.妊娠期間常見(jiàn)甲狀腺相關(guān)指標和檢查的意義包括哪些？

　　游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素(TSH)可以反映甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過(guò)氯化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是常見(jiàn)的甲狀腺疾病相關(guān)抗體，主要用于甲狀腺疾病病因診斷或病情監測；甲狀腺彩超用于甲狀腺形態(tài)學(xué)的檢查，可以了解甲狀腺的大小，有無(wú)結節或腫塊，血流情況等，對于甲狀腺疾病的診斷有一定的輔助作用。一般專(zhuān)科醫師需要根據具體疾病的情況，選擇性地進(jìn)行以上檢查。

　　3.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素的變化包括哪些？

　　由于妊娠，準媽媽們的甲狀腺在雌激素、人絨毛膜促性腺激素(hCG)等的作用下，會(huì )產(chǎn)生一系列的適應性變化，且在不同孕期變化程度不同。hCG具有TSH樣活性，對孕婦甲狀腺有刺激作用，使甲狀腺激素合成增加，進(jìn)而抑制TSH水平，使TSH水平降低；大約在妊娠8-10周時(shí)，hCG水平達高峰，而TSH降至最低水平。一般情況下，孕早期（1～12周）TSH降低(可有20％的孕婦TSH低于正常值)并伴有FT4輕度升高，此后隨著(zhù)孕周的增加，FT4和FT3逐漸下降至正常均值的60％-80％，有些孕婦FT4水平可低于非妊娠的下限值。

　　4.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病包括哪些？

　　妊娠相關(guān)的甲狀腺疾病是比較常見(jiàn)的，患病率為5％～10％，其發(fā)生常與甲狀腺自身免疫有關(guān)。主要包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎所致甲狀腺功能減退癥（甲減、亞臨床甲減）、彌漫性毒性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥（甲亢的常見(jiàn)病因，又稱(chēng)為Graves病）和產(chǎn)后甲狀腺炎。另外還有低甲狀腺素血癥（低T4血癥）、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、妊娠甲亢綜合征等等。

　　5.為什么要重視妊娠甲狀腺疾病呢？

　　甲狀腺疾病的發(fā)生與自身免疫相關(guān)，女性發(fā)生甲狀腺疾病的風(fēng)險是男性的幾倍，而妊娠是一個(gè)非常復雜的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中人體的自身免疫系統會(huì )產(chǎn)生相應的變化，因此甲狀腺疾病的發(fā)生也增加。同時(shí)妊娠期間各種激素水平的變化可以影響甲狀腺功能，而孕婦的甲狀腺功能異常又可能對妊娠整個(gè)過(guò)程和胎兒會(huì )帶來(lái)不良后果。因此必須重視妊娠甲狀腺疾病。

　　6.甲亢和甲減是怎么回事呢？

　　甲亢和甲減是完全不同的情況，但有時(shí)候兩者都可以表現為甲狀腺比正常增大，能夠被清楚地在頸部看到或摸到（這也是一些人到醫院檢查的原因），但并不是所有的甲亢或甲減都有這種表現，因此不能依靠甲狀腺是否增大判斷是否患有甲狀腺疾病，而應該進(jìn)行甲狀腺相關(guān)的檢查。甲亢是甲狀腺作用旺盛，釋放過(guò)多的甲狀腺激素到血液中，加速身體的代謝；而甲減是甲狀腺作用低下，生成激素減少，能量和代謝消耗變慢。

　　7.妊娠甲狀腺疾病對妊娠和胎兒的影響和危害有多大？

　　妊娠甲狀腺疾病的發(fā)生對準媽媽們和胎兒均可造成危害，甲狀腺疾病與妊娠及優(yōu)生優(yōu)育之間的關(guān)系非常密切。

　　妊娠期甲減會(huì )增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和和妊娠高血壓等的風(fēng)險，還影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育。在妊娠早期即使是輕微的甲狀腺功能低下(包括亞臨床甲減，低T4血癥)也可能影響后代的神經(jīng)智力發(fā)育，使后代智力評分下降。

　　妊娠期甲狀腺毒癥（可以表現為甲亢）控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內生長(cháng)限制、死胎等相關(guān)。

　　因此有甲狀腺疾病的準媽媽們需要及時(shí)專(zhuān)科就診并定期復查。

　　8.為什么妊娠甲減會(huì )導致胎兒智力水平下降？

　　甲狀腺激素對胎兒大腦發(fā)育至關(guān)重要，胎兒大腦的發(fā)育分為三個(gè)階段，第一階段發(fā)生在妊娠前20周，主要是神經(jīng)組織的發(fā)生和遷移，是胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，而此時(shí)胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素完全依賴(lài)母體供應。如果此時(shí)準媽媽們患有甲減，不能為胎兒神經(jīng)系統發(fā)育提供充足的甲狀腺激素，將會(huì )影響胎兒的腦發(fā)育，甚至造成不可恢復的智力下降。

　　9.化驗單沒(méi)有異常結果就是甲狀腺功能正常嗎？

　　在甲狀腺功能檢查的化驗單上都附有正常值，許多人會(huì )拿自己的化驗結果比對正常值,事實(shí)上這并不正確。傳統的化驗單上所提供的所謂「正常值」(參考值范圍)只適用于健康人群，準確地說(shuō)是普通人群的參照值。前面已經(jīng)提到，懷孕期間由于各種激素的影響可以造成甲狀腺功能的變化。普通人群的參照值對準媽媽們是不適用的，仍使用這樣的參考值范圍來(lái)評估孕婦的甲狀腺功能，勢必造成誤診或漏診。因此準媽媽們不能根據這個(gè)「正常值」判定自己的甲狀腺功能正常與否，應請專(zhuān)科醫生根據妊娠特異的參考值或專(zhuān)業(yè)指南推薦的參考值判斷情況。

　　10.哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群?

　　高危人群包括：

　　(1)甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史、131碘治療史；

　　(2)甲狀腺疾病家族史；

　　(3)甲狀腺腫大；

　　(4)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女；

　　(5)有甲減或甲減的癥狀或臨床表現；

　　(6)l型糖尿病；

　　(7)其他自身免疫病（包括系統性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血、特發(fā)性血小板減少等等）；

　　(8)既往有不孕癥病史的婦女；

　　(9)曾做過(guò)頭頸部放射治療；

　　(10)肥胖癥(體重指數>40，體重指數=體重(公斤)/身高2(米)2)；

　　(11)30歲以上懷孕的婦女；

　　(12)服用胺碘酮治療，近期使用過(guò)碘造影劑的婦女（接受過(guò)增強CT、介入治療等）；

　　(13)有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)史；

　　(14)居住在已知的中重度碘缺乏地區婦女。

　　11.只有高危人群才需要檢查甲狀腺功能嗎？

　　僅針對高危人群的篩查不能達到篩查目的，容易漏診妊娠甲狀腺相關(guān)疾病。考慮到妊娠甲狀腺疾病的高患病率和可能造成的明顯危害，目前提倡有條件的妊娠早期婦女都進(jìn)行甲狀腺功能篩查。

　　12.什么時(shí)候需要篩查甲狀腺功能，具體應該檢查哪些項目呢？

　　篩查時(shí)機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。篩查指標選擇TSH、FT4和TPOAb，有問(wèn)題還需要根據情況進(jìn)一步檢查并確診。如果妊娠8周正常，有條件時(shí)可以在妊娠的早、中、晚期復查。

　　13.如果甲狀腺結果異常應該去哪個(gè)科室就診呢？

　　甲狀腺疾病屬于內分泌疾病，可以到醫院的內分泌科或甲狀腺專(zhuān)科就診，病情復雜時(shí)可能還需要與產(chǎn)科和新生兒科共同監測病情并治療。

　　14.甲減的女性什么情況下可以懷孕呢？

　　有甲減病史的婦女計劃妊娠，需要使用左甲狀腺素（L-T4）治療使甲狀腺激素水平恢復并正常，并在TSH<2.5mIU/L（0.1～2.5mIU/L）水平后懷孕，更理想的目標是達到0.1～1.5mIU/L。

　　15.懷孕期間還需要繼續使用左甲狀腺素（L-T4）嗎？

　　妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，健康的孕婦通過(guò)自身調節可增加內源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌。但對于已經(jīng)存在甲減的孕婦就只能通過(guò)補充L-T4以滿(mǎn)足妊娠需求了。L-T4不易透過(guò)胎盤(pán)，對胎兒無(wú)毒性作用，也不引起畸形，安全性與維生素類(lèi)（如葉酸）藥品相同。L-T4對嬰幼兒中樞神經(jīng)系統的發(fā)育起重要作用。因此妊娠期間不僅需要繼續使用L-T4，劑量還需要增加大約25～30%。

　　16.妊娠期臨床甲減如何診斷？

　　妊娠期臨床甲減診斷標準是：TSH>妊娠期參考值上限，同時(shí)FT4<妊娠期參考值下限。如果血清TSH>10mlU／L，無(wú)論是否FT4降低，按照臨床甲減處理。

　　17.妊娠期臨床甲減需要治療嗎？

　　妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，并增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險，一旦診斷，必須盡早治療，并盡早達到治療目標。L-T4安全有效，是治療的首選藥物。

　　18.妊娠期臨床甲減的控制目標如何？

　　不同的孕期妊娠期臨床甲減TSH的控制目標不同：孕1～12周0.1～2.5mIU/L，孕13～27周0.2～3.0mIU/L，孕28-40周0.3～3.0mIU/L。

　　19.妊娠期臨床甲減應該如何監測甲狀腺功能呢？

　　臨床甲減患者懷孕后，在妊娠前20周應當每4周監測一次包括血清TSH在內的甲狀腺功能，以后可以4～6周復查一次，并根據控制目標，調整L-T4劑量。不過(guò)由于不同孕期的控制目標稍有不同，最好由專(zhuān)科醫師調整治療。

　　20.甲減的女性產(chǎn)后應該如何調整治療呢？

　　妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，產(chǎn)后L-T4劑量應當相應減少，并于產(chǎn)后6周復查甲狀腺功能調整劑量。

　　21.服用左甲狀腺素（L-T4）的注意事項有哪些？

　　L-T4應該在早餐前半小時(shí)，空腹將一天的劑量一次性服用，避免和任何藥物和食物同時(shí)服用。懷孕期間經(jīng)常使用的補鈣、補鐵的藥物，可以減少L-T4的吸收，尤其需要注意不能和L-T4同時(shí)使用。

　　22.妊娠期亞臨床甲減如何診斷？

　　妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：TSH>妊娠期特異參考值的上限，FT4在參考值范圍之內。

　　23.妊娠期亞臨床甲減需要治療嗎？

　　對于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，應該使用L-T4治療；但對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，目前沒(méi)有明確的證據是否需要使用L-T4治療。對于后一種情況，可以與專(zhuān)科醫師商量利弊后再決定是否用藥。

　　24.妊娠期亞臨床甲減如何監測？

　　妊娠期亞臨床甲減的治療目標和監測頻度與臨床甲減相同。

　　25.妊娠期單純低甲狀腺素血癥，需要治療嗎？

　　單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥，實(shí)驗室檢查結果只有FT4下降。其引起增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據還不明確，目前不推薦使用LT4治療。

　　26.甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，甲狀腺功能正常是妊娠期甲狀腺疾病嗎？

　　甲狀腺抗體陽(yáng)性說(shuō)明甲狀腺可能存在自身免疫損傷的證據，如果只是輕度損傷，一般早期可以滿(mǎn)足妊娠的需求，但在妊娠晚期，有潛在病變的甲狀腺因為無(wú)法代償可出現亞臨床甲減或者臨床甲減。因此對甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性的準媽媽們需要進(jìn)行監測，每4～6周檢查一次甲狀腺功能。如果發(fā)現TSH升高幅度超過(guò)了孕期的參考范圍。應該及時(shí)給予治療。

　　27.甲狀腺毒癥是怎么回事？

　　甲狀腺毒癥是指血液中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現的一組臨床綜合征。妊娠期甲狀腺毒癥患病率為l％，其中臨床甲亢占0.4％，亞臨床甲亢占0.6％。分析病因，Graves病最為常見(jiàn)，占85％，包括妊娠前和新發(fā)Graves病；妊娠甲亢綜合征也稱(chēng)為一過(guò)性甲亢占10％；甲狀腺高功能腺瘤、結節甲狀腺腫（這兩種情況可以表現為甲狀腺結節）、葡萄胎等僅占5％。甲狀腺毒癥的判斷標準和如何處理見(jiàn)第34、41問(wèn)。

　　28.Graves病的女性計劃懷孕應該如何選擇治療方案？

　　Graves病的女性計劃懷孕，如果是藥物治療的，需要停用甲巰咪唑，改用丙硫氧嘧啶治療。如果檢查T(mén)RAb明顯升高，又計劃在2年內懷孕者，應用131碘治療后，TRAb高滴度可以持續數月之久，影響胎兒的質(zhì)量，故不宜采用31碘治療，而應當選擇甲狀腺手術(shù)切除。如果是符合131碘治療指征的女性，在治療前2天，需要做妊娠試驗，明確是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用。如果進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月方可懷孕。

　　29.Graves病的女性什么情況下可以懷孕？

　　已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕。如果經(jīng)過(guò)甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后需要使用LT4治療的，應該使TSH維持在0.3～2.5mIU/L，再計劃懷孕。

　　30.妊娠期間治療甲亢哪些藥物是可以使用的？

　　常用的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。治療妊娠期間的甲亢，孕1～12周優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶，以避免使用甲巰咪唑可能引起胎兒畸形的風(fēng)險；但此后為避免丙硫氧嘧啶可能的肝臟毒性，應該使用甲巰咪唑。β腎上腺素受體阻斷劑普萘洛爾，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助，也可用于甲狀腺切除術(shù)前準備，但長(cháng)期治療與宮內生長(cháng)限制、胎兒心動(dòng)過(guò)緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時(shí)應由專(zhuān)科醫師權衡利弊，且避免長(cháng)期使用。妊娠期間一般不同時(shí)使用抗甲狀腺藥物和LT4，因為這樣可能會(huì )導致胎兒出現甲減。

　　31.妊娠期間可以采取手術(shù)治療甲亢?jiǎn)幔?/strong>