1+1=2？不同的人會(huì )有不同的理解、得出不同的結果。正如一個(gè)和尚挑水喝，兩個(gè)和尚抬水喝，三個(gè)和尚沒(méi)水喝，往往會(huì )出現經(jīng)典的「1+1＜2」效應。目前，傳統的醫院診療模式是患者奔波于各個(gè)科室之間，由患者向醫生傳遞信息，每個(gè)科室的醫生針對患者特定的局部病情進(jìn)行治療，嚴重缺乏對患者整體病情的判斷，治療方案也是斷續的。這樣的治療效果，估計許多人會(huì )打問(wèn)號。那么，如果有多學(xué)科專(zhuān)家聯(lián)合對患者的病情進(jìn)行討論分析，制定個(gè)性化診療方案，效果又是如何？

　　鑒于生物學(xué)特性和腫瘤的復雜性，甲狀腺癌的診治已由以往的單一外科治療方式逐漸向個(gè)體化綜合診治方向發(fā)展，多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinaryteam，MDT）得到越來(lái)越多的醫務(wù)人員認可。甲狀腺癌MDT是由外科、核醫學(xué)科、內分泌科、超聲科、病理科等不同專(zhuān)業(yè)醫師，護理人員，技師等組成的團隊，圍繞單個(gè)病例進(jìn)行全面討論，在綜合各學(xué)科意見(jiàn)的基礎上制定最合適的治療方案，為患者提供「一站式」服務(wù)。

　　甲狀腺青年說(shuō)第二季，來(lái)自上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院核醫學(xué)科陳立波教授壓軸出場(chǎng)，從真實(shí)案例入手，分享甲狀腺癌MDT焦點(diǎn)問(wèn)題，并對甲狀腺癌MDT做了嚴謹且全面的總結。

　　病情回顧

　　患者，男，31歲。因「體檢發(fā)現甲狀腺結節3年，超聲提示甲狀腺惡性腫瘤可能3天」，行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后石蠟病理報告示：左側甲狀腺腺葉和峽部甲狀腺乳頭狀癌（1.5×0.7cm），右側甲狀腺腺葉為兩灶甲狀腺乳頭狀癌，大小分別為0.5cm和0.2cm。此外，另見(jiàn)淋巴結2/2（+）；胸骨上窩淋巴結4/4（+）；右頸后淋巴結3/3（+）；右頸靜脈后淋巴結3/4（+）；胸骨后淋巴0/3（+），16枚淋巴結中12枚為轉移癌。

　　MDT討論環(huán)節

　　Q1：甲狀腺癌術(shù)后如何進(jìn)行后續處理？

　　來(lái)自不同學(xué)科、科室的專(zhuān)家提出以下幾種備選方案：

　　A手術(shù)很徹底，按體重服用甲狀腺素，定期隨訪(fǎng)甲功并調整甲狀腺素用量；

　　B根據病理結果，確定復發(fā)危險度分層屬于中危，建議進(jìn)行常規碘-131消融（「清甲」），再根據碘-131掃描結果決定后續處理方案；

　　C進(jìn)行血清甲狀腺球蛋白測定、頸部超聲等檢查，實(shí)時(shí)評估復發(fā)危險度，再決定處理方案。

　　根據國內外關(guān)于分化型甲狀腺癌診治指南，推薦在術(shù)后服用甲狀腺素來(lái)控制TSH水平并隨訪(fǎng)病情。因此在術(shù)后囑患者服用優(yōu)甲樂(lè )，術(shù)后1個(gè)月（優(yōu)甲樂(lè )替代治療4周）后進(jìn)行隨訪(fǎng)評估，血清學(xué)檢查結果顯示TSH水平為0.07mU/L，Tg水平達22.34ng/mL，B超檢查提示左頸III區20×5mm、12×5mm低回聲區，內見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號及多枚點(diǎn)狀強回聲和部分液性暗區；左頸根部見(jiàn)數個(gè)低回聲區，較大者29×11mm、9×4mm，內部見(jiàn)星點(diǎn)狀血流；右頸見(jiàn)數個(gè)低回聲區，其中II區（14×5mm、9×5mm、5×3mm）、III區（14×5mm）和IV區（12×6mm），內見(jiàn)豐富血流信號和點(diǎn)狀強回聲。

　　Q2:根據血清學(xué)和超聲檢查結果，該如何進(jìn)行后續處理？

　　來(lái)自不同領(lǐng)域的專(zhuān)家提出的主要意見(jiàn)包括：對患者進(jìn)行頸部淋巴結清掃術(shù)、超聲引導下射頻消融術(shù)、碘-131治療等。其中，絕大部分外科醫師建議進(jìn)行頸部淋巴結清掃術(shù)，但也有少數外科醫師提出不同的意見(jiàn)，建議不要急于對患者進(jìn)行頸淋巴結清掃術(shù)，應對患者進(jìn)行進(jìn)一步評估再決定下一步方案。患者對于上述血清學(xué)檢查和超聲檢查結果所提示的疾病殘留非常擔憂(yōu)，同意全面評估病情后再行治療方案的決策。

　　在患者術(shù)后2個(gè)月（優(yōu)甲樂(lè )撤除4周），血清學(xué)檢測結果顯示在TSH上升至107.83mU/L的情況下，Tg水平升至349ng/mL。核醫學(xué)科醫生建議患者行9mTc-平面/斷層融合顯像和18F-FDG-PET/CT全身掃描。

　　Q3：上述锝和葡萄糖掃描結果有何提示？

　　來(lái)自核醫學(xué)科的專(zhuān)家提出的觀(guān)點(diǎn)如下：

　　結合锝和葡萄糖掃描，提示頸部、縱隔淋巴結病變?yōu)榉只己玫霓D移性甲狀腺癌，預計碘-131治療效果佳，建議行碘-131治療。

　　該患者接受三次碘-131治療，間隔6個(gè)月，劑量均為150mCi。首次治療后掃描顯示頸部、縱隔淋巴結轉移瘤攝碘功能良好，第二次治療后掃描提示病灶攝碘減少，末次治療后掃描提示已不見(jiàn)明顯攝碘病灶，刺激狀態(tài)下的Tg水平降至0.72ng/mL。上述結果提示患者在接受三次碘-131治療后所有淋巴結轉移性甲狀腺癌病灶已無(wú)腫瘤活性，患者獲得了良好療效。

　　Q4：假如上述淋巴結不能攝碘，該患者該如何處理？

　　經(jīng)過(guò)熱烈的討論，與會(huì )專(zhuān)家提出的可能選擇包括：采取TSH抑制治療和臨床隨訪(fǎng)；行頸、縱隔淋巴結清掃術(shù)手術(shù)；分子靶向治療和放、化療等。

　　根據以上甲狀腺癌MDT的討論與交流，陳教授對以甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)、殘留、轉移等為主要議題的甲狀腺癌MDT焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了總結，結合本病例指出了甲狀腺癌MDT經(jīng)常涉及的主要問(wèn)題及其處理原則：

　　1.對于術(shù)后患者，特別是Tg水平和現有以超聲為主的影像學(xué)檢查結果不匹配時(shí)，應高度警惕高腫瘤負荷的可能。建議在充分考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病并全面評估腫瘤的負荷基礎上進(jìn)行后續治療方案的制定，重視檢查的全面性，慎重對待補充手術(shù)；

　　2.在處理分化型甲狀腺癌淋巴結、肺、骨等轉移瘤時(shí)，應全面考慮腫瘤的分化程度、病灶的攝碘功能、碘-131在病灶中的滯留時(shí)間和實(shí)際治療反應，這些因素是建議患者接受或繼續接受碘-131治療的關(guān)鍵信息。本病例提示只要病灶攝碘功能良好，就很有可能從碘-131治療中獲益；

　　3.锝掃描和FDG-PET/CT掃描可以預測病灶的攝碘能力和后續碘-131治療的療效，兩者可為碘-131治療指征的優(yōu)化提供有益的參考；

　　4.若病灶不攝碘或碘-131治療反應較差，更應該重視TSH抑制治療并及時(shí)評價(jià)手術(shù)的可行性。倘若無(wú)法手術(shù)且在TSH抑制狀態(tài)下疾病依然進(jìn)展或患者出現甲狀腺癌所致咯血、呼吸困難、疼痛等癥狀，應考慮行碘-131難治性DTC的分子靶向化療。

　　最后，陳教授強調醫生需要在治療腫瘤的同時(shí)最大限度保護患者，即在療效最大化和代價(jià)最小化之間進(jìn)行權衡。對于甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)、殘留、轉移等情況，具體治療方案需要因人制宜，因病情制宜。通過(guò)MDT模式既可以為甲狀腺癌患者提供最佳個(gè)性化治療方案，產(chǎn)生1+1>2的效果，提高患者生存率，減少治療費用，同時(shí)又促進(jìn)不同科室間的交流與合作，提高醫生業(yè)務(wù)水平與經(jīng)驗。陳教授相信隨著(zhù)MDT模式的推廣與普及，必將為包括甲狀腺癌在內的眾多腫瘤患者帶來(lái)更多獲益。