射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）最早用于心臟外科和肝臟外科——清除心臟或肝臟中的微小病灶。該技術(shù)是一種微創(chuàng )的原位介入療法，借助于超聲、CT等影像技術(shù)將纖細的治療電極引導并定位至治療部位，通過(guò)發(fā)射頻率高達十五萬(wàn)次的高頻振動(dòng)，引起治療部位的熱效應，最終達到使治療部位組織細胞固縮脫落并無(wú)菌性壞死的目的。目前，RFA技術(shù)已被廣泛應用于治療全身多種器官的疾病，除了可以滅活腫瘤，還能減少瘤負荷達到止痛、降低激素分泌等目的。

　　來(lái)自北京協(xié)和醫院和中國人民解放軍總醫院的甲狀腺疾病診療的三位新銳醫師領(lǐng)軍人物就RFA在甲狀腺疾病診療中的利弊、技術(shù)發(fā)展和規范治療等問(wèn)題各抒己見(jiàn)。三人同臺辯論，成為甲狀腺青年說(shuō)第二季的一大亮點(diǎn)。

　　客觀(guān)派

　　RFA治療甲狀腺結節是具有爭議的地帶

　　張波

　　北京協(xié)和醫院超聲醫學(xué)科

　　與傳統的手術(shù)相較而言，RFA是在超聲引導下進(jìn)行的微創(chuàng )治療，具有四個(gè)方面的技術(shù)優(yōu)勢：

　　①RFA比手術(shù)更加簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，出血量少，術(shù)后幾乎不留瘢痕，具有明顯的美容優(yōu)勢；

　　②RFA技術(shù)在高分辨率超聲影像學(xué)引導基礎上衍生出峽部入路、移動(dòng)消融、液體隔離、半杠桿撬離等方法，極大地減少了治療部位周?chē)M織器官的損傷；

　　③RFA消融可大大減少良性甲狀腺結節體積；

　　④RFA為甲狀腺癌患者治療提供了一種可選擇的行之有效的替代治療方法。

　　作為一項新興的微創(chuàng )治療技術(shù)，RFA技術(shù)本身也還存在許多未解之謎，有待進(jìn)一步研究和探索。

　　首先，2011年的一項回顧性研究表明，RFA對于良性甲狀腺結節的治療療效和費用并未明顯優(yōu)于目前的一線(xiàn)治療方案——酒精消融法[1]。

　　其次，RFA對于血供豐富的實(shí)性為主或實(shí)性甲狀腺結節的療效一般，復發(fā)率高達30%[2]。

　　另外，通過(guò)對積累的肝癌的RFA治療隨訪(fǎng)研究發(fā)現，RFA可能是促進(jìn)或加速某種特定類(lèi)型腫瘤復發(fā)轉移的誘因之一。由于相關(guān)臨床研究的匱乏，目前尚不能確定在甲狀腺癌的RFA治療中是否也存在這一關(guān)聯(lián)性影響。

　　可以估計，在今后很長(cháng)的一段時(shí)間內，對于甲狀腺惡性結節，特別是微小癌和低危患者的RFA治療應用都將是熱點(diǎn)問(wèn)題。

　　樂(lè )觀(guān)派

　　RFA有望成為低危PTMC的一種可選擇的治療方案

　　張明博

　　中國人民解放軍總醫院超聲診斷科

　　RFA應用于甲狀腺結節治療的療效和副作用都需要系統的、大樣本量的、隨訪(fǎng)時(shí)間長(cháng)的臨床研究證據來(lái)支持。但是目前超聲引導下的PTMC消融治療的臨床研究均達不到這一要求，因此，中國人民解放軍總醫院三〇一醫院超聲診斷科開(kāi)展了一項針對421位PTMC患者為期兩年零九個(gè)月的大型RFA臨床研究。

　　好的療效依賴(lài)于精良的技術(shù)——張明博團隊采用超聲監測、液體隔離和移動(dòng)消融法消融PTMC病灶中心、內側邊緣和外側邊緣，并在術(shù)后進(jìn)行長(cháng)達1年以上（12-49個(gè)月）的隨訪(fǎng)。421例接受RFA消融的患者中，172例患者（39.1%）病灶于術(shù)后6個(gè)月完全吸收，415例患者（94.3%）病灶于術(shù)后12個(gè)月完全吸收，且消融區域無(wú)復發(fā)病灶。術(shù)后總計49個(gè)月的隨訪(fǎng)期內，共觀(guān)察到9例患者（2.1%）疑似剩余甲狀腺腺體術(shù)后復發(fā)，另有4例患者（1.0%）出現淋巴結轉移。上述可疑術(shù)后復發(fā)和淋巴結轉移病灶接受二次消融治療后未發(fā)現遠端轉移灶。

　　421例PTMC患者接受RFA治療后無(wú)顯著(zhù)并發(fā)癥（血腫、喉返神經(jīng)損傷、低熱和中度疼痛）。

　　這項大型長(cháng)期臨床研究表明，RFA可以安全有效地滅活低危PTMC病灶。這項技術(shù)有望發(fā)展為低危PTMC的推薦治療方案。

　　謹慎派

　　如何應用RFA？細致分析，合理決策，完善監管

　　李小毅

　　來(lái)自北京協(xié)和醫院基本外科

　　RFA已經(jīng)用于治療各種類(lèi)型的甲狀腺疾病，其中很大一部分治療應用集中在甲狀腺良性結節和甲狀腺癌中。雖然，現有的臨床研究都表明：對于良性結節，RFA能夠起到縮小結節、緩解癥狀、改善美觀(guān)的作用，但是多大的結節應該、且適合RFA治療，既能明顯起效、又能減少復發(fā)和再生長(cháng)都是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題；在有關(guān)甲狀腺癌的治療中，RFA主要是用在經(jīng)過(guò)正規手術(shù)等治療后出現的、不適合再手術(shù)的復發(fā)轉移病灶，其消除病灶、降低甲狀腺球蛋白、控制治療后復發(fā)率都與手術(shù)相似；而有關(guān)甲狀腺癌、甲狀腺濾泡性腫瘤的初始治療的報道很少，且韓國、意大利指南均反對運用RFA作為治療手段……那么，我們不禁要問(wèn)，到底如何合理運用RFA、恰當掌握其適應癥？RFA還有哪些值得探索的問(wèn)題？

　　首先，在良性結節中，我們不僅要看到RFA有效性，還要看到其可能不能完全消除病變的問(wèn)題，而且約有25%的病人可能再生長(cháng)的風(fēng)險，而規范的腺體切除的手術(shù)能帶來(lái)永久、肯定的治療效果；其次，雖然RFA總體并發(fā)癥少、約3%，但是可能發(fā)生特殊的并發(fā)癥，如皮膚灼傷、腫瘤針道轉移等情況，并且存在刺激殘留病灶增長(cháng)的可能；另外，在國內其治療費用也明顯高于手術(shù)治療……在國內的實(shí)際治療中，還存在一個(gè)最大的隱患：術(shù)前嚴格的穿刺病理診斷是否有保證（在國外指南中建議至少有2次獨立的穿刺病理診斷）？

　　若不能做到這一點(diǎn)，將會(huì )嚴重影響RFA的治療效果，并可能帶來(lái)難以預料的問(wèn)題。所以，對于良性結節，需要嚴格治療程序，發(fā)揮RFA微創(chuàng )、美容等優(yōu)勢，選擇、吸引合適的病人進(jìn)行治療。

　　對于復發(fā)轉移的惡性病灶，RFA是手術(shù)治療的一個(gè)補充，需要分析病情、既往的治療情況，來(lái)決定治療方式：若既往已經(jīng)經(jīng)過(guò)標準的根治性手術(shù)等治療，且病變較小、位于解剖困難的位置，可以選擇RFA；否則應考慮標準的根治性手術(shù)，以避免「摘草莓」式的處理帶來(lái)的問(wèn)題……而對于RFA治療低危PTMC的探索，需要審慎實(shí)施：目前觀(guān)察已經(jīng)可以是低危PTMC的一個(gè)選擇，那么RFA的價(jià)值是什么？它可能帶來(lái)更好的結局嗎？對于此類(lèi)患者，它可能僅僅是一個(gè)「心理治療」？并且可能是一個(gè)「過(guò)度治療」的措施？

　　RFA在治療甲狀腺疾病中的運用仍存在很多問(wèn)題，因此需要：認真學(xué)習目前好的研究結果、借鑒國外指南，理清思路、規范操作；同時(shí)，應建立完善法制、嚴格監管，保障病人的利益、醫生的安全。當然，我們也更需要有對「新鮮事物」開(kāi)放、包容的心態(tài)，進(jìn)行科學(xué)、持久地探索，只有這樣才能積累出數據、制定出恰當的治療指南……在這個(gè)過(guò)程中，中心城市、中心醫院醫生以身作則，做規范操作、科學(xué)探索的榜樣是非常重要的！