如何權衡利弊治療甲亢突眼

　　在Graves眼病的治療上，從有效性、耐受性、安全性等方面進(jìn)行比較，靜脈和口服應用糖皮質(zhì)激素哪個(gè)更具優(yōu)勢？

　　傳統上習慣用口服激素，但口服激素存在一些問(wèn)題：首先是療效不確切，其次是用藥時(shí)間比較長(cháng)，效果一般而副作用比較大，所以現在基本不推薦口服用藥。

　　中重度Graves眼病需要用激素治療的時(shí)候，一般都是采用靜脈沖擊治療。

　　伴有Graves眼病的甲亢患者如需控制甲亢，選擇哪種治療方式更合適

　　首先需判斷病人是否為Graves眼病。其次需要判斷其是否處于活動(dòng)期及其嚴重程度，這是最重要的環(huán)節。因為只有在活動(dòng)期的時(shí)候淋巴細胞才活躍，給予藥物治療才有意義。

　　活動(dòng)期的判斷有很多方法，比如傳統的CAS評分。但現在比較常用的是影像學(xué)的磁共振，通過(guò)判斷軟組織的炎癥來(lái)判斷是否處于活動(dòng)期。此外，國際上也有研究者試圖用淚液判斷其炎癥期。

　　治療時(shí)，應充分考慮平衡藥物的有效性和副作用，而此平衡需要依據是否是活動(dòng)期來(lái)判斷，另一重要環(huán)節是判斷其嚴重程度。

　　突眼一般分為輕度、中重度和威脅視力三個(gè)等級。輕度的治療原則是維持甲狀腺功能的平衡和局部的對癥處理；中重度采取激素治療，臨床上既要把握其活動(dòng)期及時(shí)治療，但同時(shí)要注意不能過(guò)度治療。

　　疫苗或可預防甲亢

　　甲亢是臨床中的常見(jiàn)病與多發(fā)病，而抗甲狀腺藥物（ATD）長(cháng)期以來(lái)都被認為是治療甲亢的有效方法。然而如何應對抗甲狀腺藥物的不良反應以及停藥標準等問(wèn)題一直困擾著(zhù)臨床醫生。

　　2017年8月23日中華醫學(xué)會(huì )第十六次全國內分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì )議在在蘇州舉行。此次會(huì )議中，西安交通大學(xué)第一附屬醫院內分泌科的施秉銀教授，結合最新的研究進(jìn)展，為與會(huì )醫生介紹了抗甲狀腺藥物的合理應用。

　　抗甲狀腺藥物的歷史回顧

　　甲亢的藥物治療起始于上世紀40年代，首先發(fā)現硫氰酸鉀有抑制甲狀腺的作用，隨后研制出了硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物。此后這類(lèi)藥物就一直應用在甲亢的治療中，目前已有近70年的歷史。目前抗甲狀腺藥物仍然是治療甲亢的主要方法，甲亢的治愈率大概是50%左右。

　　應用抗甲狀腺藥物絕大部分需要長(cháng)療程，一般至少2年。臨床中個(gè)別患者在使用抗甲狀腺藥物后會(huì )發(fā)生比較嚴重的副作用，比如粒細胞缺乏、肝損傷。這也是長(cháng)期以來(lái)甲亢治療的主要問(wèn)題，且一直沒(méi)有得到很好地解決。如果要解決此類(lèi)問(wèn)題，需要進(jìn)行更多深入的研究。

　　抗甲狀腺藥物導致粒細胞缺乏的遺傳探索

　　通過(guò)最新的研究手段，如果能從遺傳角度對甲亢患者進(jìn)行檢測，預測其對藥物治療的敏感性、可能發(fā)生的藥物副作用以及是否會(huì )發(fā)生突眼等，這將對患者的治療方案選擇提供非常重要的指導價(jià)值。

　　施教授也分享了他對于抗甲狀腺藥物導致粒細胞缺乏癥的遺傳學(xué)研究。研究納入了29例粒細胞缺乏的甲亢患者和140例患有甲亢但粒細胞正常的患者，對他們進(jìn)行了HLA檢測。結果發(fā)現HLA-B27,HLA-B38及HLA-DRB1與抗甲狀腺藥物導致粒缺乏病相關(guān)，也就是說(shuō)攜帶這些抗原的患者給予抗甲狀腺藥物很可能會(huì )發(fā)生粒缺。

　　此類(lèi)研究發(fā)現可以提示，治療前如果通過(guò)相關(guān)基因的檢測可以預測出哪些患者可能發(fā)生粒缺，對此部分患者在采用抗甲狀腺藥物治療時(shí)，就應加強監測以應對可能發(fā)生的情況。

　　T細胞受體（TCR）在甲亢治療中的重要意義

　　TCR在自身免疫中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，而甲亢與自身免疫密切相關(guān)，所以TCR與甲亢的相關(guān)性值得探索。一項研究納入了9例Graves病（GD）、6例患有突眼（TAO）和20例正常對照，發(fā)現GD和TAO的TCR多樣性顯著(zhù)降低，TAO比GD具有更加明顯的克隆聚集，GD和TAO具有不同的TCR優(yōu)勢家族。在這個(gè)基礎上嘗試根據TCR特征性家族又構建了GD和TAO特征性的數據庫。該研究也提示TCR對甲亢和突眼的診斷、預測及隨訪(fǎng)有著(zhù)非常重要的意義。

　　甲亢治療的停藥標準

　　對于甲亢治療的停藥標準一直是臨床中熱議的問(wèn)題，但目前尚沒(méi)有一個(gè)確切的標準。現有研究提示抗甲狀腺藥物停藥時(shí)的劑量對于預測未來(lái)是否復發(fā)有重要的價(jià)值。同時(shí)也發(fā)現，停藥時(shí)甲狀腺的功能狀況對于預測復發(fā)也很有價(jià)值，如果停藥時(shí)TSH偏低，則復發(fā)可能性大，治愈的可能性小，所以綜合甲功狀態(tài)以及停藥時(shí)的劑量是預測未來(lái)復發(fā)的重要因素。

　　抗甲狀腺藥物的用藥模式

　　在治療過(guò)程中，需要選擇更佳的用藥模式既可以很好地控制病情，同時(shí)用藥也比較方便、簡(jiǎn)潔。施教授指出在選用他巴唑治療時(shí)，一般開(kāi)始時(shí)需要大劑量，然后逐步減量。原則上最初1個(gè)月隨訪(fǎng)1次，減到每天5mg時(shí)，隨訪(fǎng)時(shí)間可以延長(cháng)到3~5個(gè)月，此后可以按照5個(gè)月隨訪(fǎng)。如果減量到2.5mg隔天1次，5個(gè)月隨訪(fǎng)正常則可以停藥，停藥后需繼續保持隨訪(fǎng)。同時(shí)要注意維持甲功正常的狀態(tài)。

　　通過(guò)這種方式減化了隨訪(fǎng)的模式，保證甲功在正常狀態(tài)，也有相對明確的停藥指征，大部分患者可獲得良好的結果。

　　復發(fā)甲亢的再治療

　　對于藥物治療后復發(fā)的患者，既往指南和教科書(shū)建議給予手術(shù)或碘131治療。但后來(lái)歐洲的雜志報道了一篇關(guān)于復發(fā)患者再次藥物治療的觀(guān)察研究。該研究顯示再次應用藥物治療患者的治愈率可以達到76%以上。

　　這也提示對藥物治療以后復發(fā)的患者，再次采用藥物治療仍然可以獲得比較高的緩解率。之后韓國也曾發(fā)表了一篇研究再次證實(shí)對于復發(fā)以后再次采用抗甲狀腺藥物仍然有較好的效果。

　　甲亢有望通過(guò)疫苗預防

　　甲亢是否可以像其他疾病一樣通過(guò)接種疫苗來(lái)預防？這是施教授正在嘗試的探索。初步探索研究主要是用抗原誘導免疫耐受，然后觀(guān)察甲亢在動(dòng)物實(shí)驗中的發(fā)生率。這在國際上是第一次明確地通過(guò)非常嚴密的實(shí)驗，證明甲亢通過(guò)誘導免疫耐受可以預防。

　　小結

　　抗甲狀腺藥物一直是治療甲亢的有效方法。精準的治療前選擇有助于提高治愈率，減少?lài)乐馗弊饔玫陌l(fā)生。合理的用藥方案可大大提高治療的順應性、便捷性，減少不合理的醫療開(kāi)支。甲亢和自身免疫有著(zhù)密切的關(guān)系，免疫學(xué)研究進(jìn)展有可能為甲亢提供最佳的預防和治療方案。

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