強直性脊柱炎（AS）通常骶髂關(guān)節最先累及，病變后期可導致脊柱周?chē)g帶鈣化而致骨性強直，病變呈不可逆性，致殘率高。由于A(yíng)S發(fā)病早期臨床表現和實(shí)驗室檢查均缺乏特異性，因此早期發(fā)現骶髂關(guān)節影像學(xué)異常改變對AS確診及治療尤為重要。

1、AS分類(lèi)標準的變化

1984年修訂的紐約標準包括：①腰背痛病程持續3個(gè)月以上；②腰椎活動(dòng)受限；③胸廓范圍小于同齡或正常值；④雙側骶髂關(guān)節炎Ⅱ～Ⅳ級或單側骶髂關(guān)節炎Ⅲ～Ⅳ級。患者若具備④并附加①～③任意一項即可診斷AS。

2009年國際脊柱關(guān)節炎評價(jià)工作組（ASAS）推薦的最新國際認可的中軸性脊柱關(guān)節病（SpA）分類(lèi)標準包括：①起病年齡＜45歲和腰背痛＞3個(gè)月的患者；②影像學(xué)提示骶髂關(guān)節炎加上≥1個(gè)SpA特征；③HLA-B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)SpA特征。符合①＋②或①＋③即可診斷。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節炎是指MRI提示骶髂關(guān)節活動(dòng)性炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節炎，明確的骶髂關(guān)節影像學(xué)改變（根據1984年修訂的紐約標準）。SpA特征包括：炎性背痛；關(guān)節炎；起止點(diǎn)炎；眼葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑病；潰瘍性結腸炎；對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應好；SpA家族史；HLA-B27陽(yáng)性；C-反應蛋白升高。

兩項標準均強調影像學(xué)檢查對AS診斷的重要意義，紐約標準著(zhù)重從X線(xiàn)、CT對骶髂關(guān)節骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行分級，雖然提高了AS診斷的敏感性，但是對早期不典型患者極易漏診，發(fā)病7年左右才能被確診；2009年ASAS標準強調MRI檢查在骨質(zhì)破壞之前發(fā)現炎性表現的重要價(jià)值，并結合臨床癥狀、家族史、實(shí)驗室檢查進(jìn)行綜合考慮，明顯提高早期診斷率，分類(lèi)中軸型與周?chē)蚐pA患者，有效指導早期治療。

2、AS骶髂關(guān)節病變的影像學(xué)表現

X線(xiàn)與CT檢查1984年紐約標準骶髂關(guān)節分級是以X線(xiàn)為標準，CT與X線(xiàn)分級標準基本相同，AS首先表現為骶髂關(guān)節面模糊、關(guān)節周?chē)捎休p度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節面下有小囊變，繼而關(guān)節面下出現骨質(zhì)破壞和吸收區，關(guān)節面呈毛刷狀和鋸齒狀改變。關(guān)節間隙出現“假性增寬”，晚期關(guān)節周?chē)霈F不規則骨質(zhì)增生硬化區，關(guān)節間隙變窄甚至消失，直至骨性強直或畸形。骨盆X線(xiàn)片是經(jīng)濟、簡(jiǎn)便、輻射小的影像學(xué)檢查方法。但骶髂關(guān)節面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線(xiàn)密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時(shí)體位的限制、腸內容物干擾等因素，降低了X線(xiàn)片對骶髂關(guān)節炎診斷的敏感性和準確度，漏診率高。歐美國家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關(guān)節解剖結構重疊的缺點(diǎn)，但此種成像方法尚未達成國際認可。

CT的優(yōu)勢在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準顯示硬化、侵蝕、囊變及關(guān)節間隙變化，但對于沒(méi)有骨質(zhì)破壞的早期病變檢出率較低，且無(wú)法顯示關(guān)節軟骨、韌帶及關(guān)節囊改變，對于急性炎性改變如滑膜炎和骨髓水腫，CT不能顯示。

MRI檢查MRI與X線(xiàn)及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無(wú)放射性的優(yōu)點(diǎn)，能發(fā)現骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內脂肪沉積，對骶髂關(guān)節面下的炎癥表現敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線(xiàn)、CT相比，對細微骨質(zhì)破壞、硬化敏感性差。

放射性核素骨顯像放射性核素骨顯像從分子水平反映人體的生理、病理變化。骶髂關(guān)節炎在骨質(zhì)沒(méi)有破壞之前，病變部位血供、骨鹽代謝和成骨活動(dòng)活躍，髂關(guān)節/骶骨比值（S1/S）升高，骨顯像即可發(fā)生異常，而在病變晚期關(guān)節強直融合，病變基本處于靜止階段，骨代謝活動(dòng)相對降低或接近正常，因此，核素骨顯像可以提前發(fā)現AS并推測其活動(dòng)情況，為臨床診斷治療提供可靠依據，故其敏感性較高。此外，全身骨顯像還可發(fā)現AS除骶髂關(guān)節外的隱匿性病變。關(guān)于SPECT/CT與MRI對AS骶髂關(guān)節病變的診斷效能，國內外文獻均罕見(jiàn)提及，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。

超聲檢查超聲可通過(guò)高頻探頭實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測早期A(yíng)S骶髂關(guān)節病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周?chē)装Y及關(guān)節腔積液影響，表現為回聲減低或不規則的無(wú)回聲區，骨質(zhì)破壞前形成的血管翳可通過(guò)超聲檢測到血流明顯較常人增多，超聲簡(jiǎn)便價(jià)廉無(wú)輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國際一致認可。因此對超聲檢測發(fā)現骶髂關(guān)節異常血流信號，建議進(jìn)一步做MRI檢查。

3、小結

AS起病緩慢，早期臨床癥狀及實(shí)驗室檢查均不典型，部分醫師對AS診斷思維方式存在誤區。原因主要包括：①對AS分型認識不全，過(guò)于重視中軸型，忽視外周型，尤其是幼年型AS常以髖關(guān)節炎為首發(fā)表現。②檢查方法不當，對于臨床癥狀明顯，X線(xiàn)或CT檢查陰性的早期A(yíng)S患者應該進(jìn)行MRI、SPECT/CT或彩超檢查。③過(guò)度強調HLA-B27陽(yáng)性對確診AS的重要性。④過(guò)分強調性別、年齡差異，忽視女性患者及老年人。

AS屬于常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，早期發(fā)病隱匿，臨床及實(shí)驗室檢查均不典型，診斷困難、誤診率高，一般在9年左右，且病程纏綿難愈，晚期可造成脊柱強直、畸形，患者生活質(zhì)量低下，難以逆轉。本文從AS診斷標準的演變、影像學(xué)檢查對早期A(yíng)S骶髂關(guān)節病變的診斷價(jià)值、誤診原因等方面進(jìn)行綜述，以期提高AS早期診斷準確率及患者生活質(zhì)量。