小兒佝僂病：不止維生素D缺乏那么簡(jiǎn)單

　　佝僂病是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的一種慢性疾病，是由于鈣磷代謝異常引起骨礦化不全所致，初期可表現為夜驚、多汗、枕凸，隨后逐漸出現骨骼發(fā)育方面的問(wèn)題，比如顱骨軟化、手足鐲、方顱、肋骨串珠、胸廓畸形、O形或X形腿，一些寶寶還表現為出牙晚，囟門(mén)閉合延遲，有的寶寶在病程中由于低鈣還可出現抽搐。典型的X片表現可見(jiàn)長(cháng)骨干骺端增寬，成杯口狀，邊緣毛糙；血生化可見(jiàn)血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶升高；25-羥維生素D及1,25-二羥維生素D水平可出現異常。

　　在人體中，鈣磷代謝的調節主要依賴(lài)于維生素D及PTH的作用。維生素D既可以升高血鈣，又可以升高血磷。皮下儲存的7-脫氫膽固醇受紫外線(xiàn)照射后可轉變?yōu)榫S生素D3，加上我們從食物中攝取的維生素，它們被運載到肝臟被羥化成為25-OH-VD，之后再被輸送到腎臟進(jìn)行第2次羥化成為活性最強的1,25-(OH)2VD。PTH主要由甲狀旁腺分泌，也可以升高血鈣，卻會(huì )降低血磷。

　　絕大多數佝僂病是由于維生素D缺乏引起的，也叫做營(yíng)養性佝僂病。這類(lèi)佝僂病多在6月—2歲期間發(fā)病，患兒多有日照不足的病史，也沒(méi)有規律補充維生素D或者魚(yú)肝油，因此出現了維生素D缺乏導致血鈣及血磷的降低，一般會(huì )刺激PTH分泌增多，這類(lèi)寶寶查血會(huì )發(fā)現血磷和25-OH-VD明顯降低，血鈣正常或稍低。診斷營(yíng)養性佝僂病最重要的依據是維生素D治療有效，如果治療1月后復查血鈣、血磷、堿性磷酸酶等生化指標都恢復正常，長(cháng)骨X片上前面提到的典型表現也明顯恢復的話(huà)那就支持我們的診斷。然而，當患兒規范應用維生素D治療效果不好時(shí)，我們就需要考慮考慮其他能夠引起佝僂病的原因了。

　　一、低血磷抗維生素D佝僂病

　　這是最常見(jiàn)的抗維生素D佝僂病，多為X連鎖顯性遺傳，女孩患病多于男孩。主要機制為腎小管回吸收磷障礙以及25-OH-VD轉化為1,25-(OH)2VD的部分缺陷，導致尿磷增加，血磷降低，骨質(zhì)礦化不全。患兒多在1歲-2歲起病，因走路不穩或者下肢彎曲就診，血生化可見(jiàn)鈣正常，磷降低，24小時(shí)尿電解質(zhì)可見(jiàn)磷排出增多，25-OH-VD水平正常，1,25-(OH)2VD水平可降低。懷疑該病的患兒可行腎小管回吸收磷實(shí)驗及腸磷負荷實(shí)驗，如果腎小管回吸收磷率有2次低于85%則可以診斷，治療主要為補充磷酸鹽及活性維生素D。

　　二、維生素D依賴(lài)性佝僂病

　　分為兩型，I型是1a-羥化酶缺陷引起1,25-(OH)2VD生成受阻，因此25-OH-VD水平升高，1,25-(OH)2VD水平降低。II型是由于1,25-(OH)2VD受體缺陷導致其不能很好的發(fā)揮功能，因此25-OH-VD 及1,25-(OH)2VD水平均偏高。兩種類(lèi)型患兒均起病早，超過(guò)1歲仍不能站立或者不會(huì )走路，佝僂病癥狀嚴重，可合并無(wú)熱驚厥。血生化可見(jiàn)血鈣及血磷均明顯低于正常。I型患兒還可有高氨基酸尿，II型患兒的一個(gè)重要特征是毛發(fā)稀少。治療主要依靠活性維生素D，其中II型需要加大劑量。

　　三、遠端腎小管酸中毒

　　該疾病多為常染色體顯性遺傳，由于遠端腎小管分泌H+障礙引起的酸中毒。患兒起病早，多有家族史，臨床上可有多飲多尿、喂養困難、生長(cháng)發(fā)育遲緩及佝僂病表現，查血可見(jiàn)低鉀、高氯、低磷、代謝性酸中毒，血鈣正常或偏低，尿常規提示堿性尿，尿鈣升高，腹部B超還可見(jiàn)到雙腎鈣化。因此，小寶寶反復代酸合并佝僂病表現及腎臟鈣化一定要想到腎小管酸中毒哦。治療方面主要為口服枸櫞酸合劑及活性維生素D。

　　四、范可尼綜合征

　　為常染色體隱性遺傳少見(jiàn)疾病，是由于近端腎小管受損導致鈣、磷、碳酸氫根、鉀、鈉、糖、蛋白質(zhì)、氨基酸等多種物質(zhì)回吸收障礙而發(fā)病。患兒多在1歲以?xún)绕鸩。憩F為多飲多尿、反復嘔吐、喂養困難、脫水及佝僂病表現。查血可發(fā)現低鉀、高氯、低磷及代謝性酸中毒，血鈉及血鈣正常或稍低，24小時(shí)尿可見(jiàn)鉀、鈉、鈣、磷均排除增多，還合并腎性糖尿。部分患兒組織中可有胱氨酸沉積，如眼底檢查可見(jiàn)到胱氨酸結晶。治療方面主要也是口服枸櫞酸合劑及活性維生素D。

　　五、肝性佝僂病

　　是由于肝功能異常引起的25-OH-VD生成不足引起。患兒多起病較晚，存在膽汁淤積性肝硬化、肝豆狀核變性等原發(fā)肝臟疾病。生化可見(jiàn)血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶升高，25-OH-VD水平明顯降低等佝僂病性表現外還存在轉氨酶升高、膽紅素升高，白蛋白降低等肝功能異常表現，肝豆狀核變性患兒還存在銅藍蛋白降低。治療方面以治療肝臟原發(fā)病及補充維生素D為主。

　　六、腎性佝僂病

　　也叫做腎性骨營(yíng)養障礙，其機制有三方面：25-OH-VD轉化為1,25-(OH)2VD這個(gè)過(guò)程受影響；尿磷排出障礙使腸磷排出增多導致腸道鈣吸收不良；血磷升高導致血鈣降低。患兒多存在先天性腎發(fā)育不全、多囊腎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等原發(fā)腎臟疾病。患兒佝僂病癥狀出現晚，年長(cháng)兒多因下肢疼痛或者O形腿出現才來(lái)就診。有些患兒會(huì )合并有高血壓、水腫、夜尿增多等表現，血生化可見(jiàn)血鈣明顯降低，血磷升高，血尿素氮及肌酐升高。治療方面以治療原發(fā)腎臟疾病，避免使用腎毒性藥物以延緩腎衰進(jìn)展，并補充活性維生素D。

　　雖然營(yíng)養性維生素D缺乏是引起小兒佝僂病最常見(jiàn)的原因，但隨著(zhù)我國佝僂病防治政策的推行以及科學(xué)育兒知識的普及，維生素D缺乏引起佝僂病所占的比例逐年下降。因此，在臨床工作中遇到佝僂病時(shí)應該發(fā)散思維，全面鑒別，避免誤診。