長(cháng)骨骨髓炎以創(chuàng )傷為主要病因，是困擾骨科醫生的重大難題，其發(fā)生率在開(kāi)放性骨折中約占10％，在閉合性骨折中約占l％。常見(jiàn)病因主要包括創(chuàng )傷后直接感染、血管損傷、術(shù)后感染、宿主免疫缺陷或術(shù)后傷口污染。創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的難治性體現在診斷困難、感染控制、軟組織修復及骨缺損重建困難，特別是由于臨床癥狀的非特異性、影像學(xué)表現的延遲性和微生物培養的不敏感性，常導致感染漏診和治療策略選擇錯誤。

　　創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的治療是一個(gè)復雜而非常具有挑戰性的過(guò)程。簡(jiǎn)單清創(chuàng )常常難以控制炎性反應，而反復清創(chuàng )往往導致骨組織嚴重缺損，給后期骨重建增加困難。因此清創(chuàng )手術(shù)需要同時(shí)達到以下幾個(gè)目標：①術(shù)前定位病灶，通過(guò)術(shù)中徹底清創(chuàng )和全身及局部應用抗生素治療來(lái)控制感染；②穩定清創(chuàng )術(shù)后或骨不連導致的骨折不穩定，同時(shí)處理清創(chuàng )后的死腔；③提供足夠的軟組織覆蓋，確保傷口愈合。清創(chuàng )后形成的骨缺損重建目前主流的重建方法是帶血管腓骨移植與Ilizamv骨搬移技術(shù)，但受操作復雜性與學(xué)習曲線(xiàn)緩慢的特點(diǎn)，難以在相對基層的醫院開(kāi)展。同時(shí)這2種方法臨床效果與手術(shù)操作醫生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、臨床經(jīng)驗有很大相關(guān)性，使得文獻報道臨床治療效果不盡一致。

　　Masquelet等報告了一種新的骨重建方法，其原理是依靠聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥問(wèn)隔器誘導成類(lèi)似于骨膜的結構，并在膜內植骨，取得了滿(mǎn)意的效果。后來(lái)有學(xué)者將該方法稱(chēng)為Masquelet技術(shù)(或膜誘導技術(shù))。該技術(shù)主要分2期進(jìn)行：一期通過(guò)徹底清創(chuàng )、抗生素骨水泥填充骨缺損控制感染，并誘導形成一層具有生物活性的膜；二期取出骨水泥，膜內植骨重建骨缺損。作為一種全新的骨缺損修復方案，該技術(shù)被運用于治療創(chuàng )傷、骨腫瘤、慢性骨髓炎、難治性骨不連及放射性骨壞死術(shù)后所致的骨缺損修復，取得了滿(mǎn)意的療效。因此，本文對Masquelet技術(shù)研究創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述。

　　Masquelet技術(shù)的原理

　　外科清創(chuàng )是控制骨感染的基本手段，但清創(chuàng )后需要輔以抗生素治療、死腔處置等才能消滅細菌的微克隆。成熟的生物膜細菌幾乎對廣譜抗菌藥物都是耐藥的，而未成熟的生物膜細菌卻可以被抗生素殺滅。Masquelet技術(shù)在清創(chuàng )術(shù)后置人的抗生素骨水泥間隔器具有抗生素緩釋作用，能夠在術(shù)后早期提供較高濃度的抗生素，從而達到殺滅殘留蜉蝣菌的目的。置人的抗生素骨水泥間隔器全面覆蓋清創(chuàng )形成的不規則腔隙(包括骨與軟組織)，避免細菌繼續在傷口內再克隆，從而達到控制與消滅感染的目的，并順利地進(jìn)行二期骨重建。

　　有基礎研究表明膜是后期骨愈合的關(guān)鍵影響因素。該膜在組織形態(tài)學(xué)上接近滑膜組織，厚為0．5．2．0mm，血供豐富且不易滲透，其內層為一種類(lèi)內皮結構組織，外層主要由成纖維細胞和膠原纖維構成。Gruber等的動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)，誘導膜能分泌很多重要的生長(cháng)因子，如血管內皮生長(cháng)因子、轉化生長(cháng)因子一B1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白一2。這些因子具有很好的誘導骨再生作用，可以促進(jìn)移植骨的重塑與皮質(zhì)化。同時(shí)生物力學(xué)上誘導膜具備一定的機械強度，可以避免軟組織塌陷占據骨缺損修復的空間，防止瘢痕組織長(cháng)入斷端，為二期植骨提供空間。誘導膜血供豐富，其相對封閉、穩定的骨誘導空問(wèn)可促進(jìn)植入的松質(zhì)骨存活并皮質(zhì)化；獨立封閉的環(huán)境使骨祖細胞及相關(guān)因子得以富集、保留。這些條件都是后期膜內植骨獲得成功的前提。Masquelet技術(shù)的臨床操作策略

　　徹底清創(chuàng ) 對于不穩定的創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎，伴或不伴有軟組織失去活力，第一階段需要徹底清除感染和失去活力的骨軟組織。失活的骨組織術(shù)中顏色蒼白，在去皮質(zhì)化并無(wú)血供表現。由于失活組織作為感染復發(fā)源，可能導致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加(如延遲愈合、骨不連和血栓形成)。因此，只有清除感染組織和失活組織才有可能控制感染，但這并未涵蓋一些輔助的治療手段。完成徹底清除需要在術(shù)前定位病灶，這依賴(lài)于有效的影像學(xué)輔助檢查手段，如正、側位X線(xiàn)片、磁共振成像、CT檢查、核素等影像學(xué)輔助檢查。清創(chuàng )術(shù)中去皮化后出現點(diǎn)狀出血表現“辣椒征”可以認為是清創(chuàng )徹底的標志。

　　肢體穩定 清創(chuàng )后在處理死腔之前，必須通過(guò)固定來(lái)糾正肢體的長(cháng)度、力線(xiàn)和旋轉成角，可以通過(guò)外固定支架、鋼板或髓內釘固定來(lái)實(shí)現，具體選擇何種固定方式需要根據骨缺損的位置和解剖特點(diǎn)來(lái)決定。對于骨干骨缺損，可以采用負載抗生素骨水泥的髓內釘、鋼板內置進(jìn)行穩定，其優(yōu)勢是允許患者早期負重。對于鄰近關(guān)節面的骨缺損，優(yōu)先考慮外固定。環(huán)形外固定支架一方面能提供穩定的固定，另一方面能再次糾正術(shù)后對線(xiàn)、對位不良。值得注意的是放置外固定支架時(shí)，要避免外固定針道感染，以免影響二期手術(shù)的順利進(jìn)行。

　　抗生素骨水泥問(wèn)隔器的置入 有研究表明，制作抗生素骨水泥時(shí)額外添加10～20mL的單體可改善抗生素的洗脫特性，更利于抗生素的釋放。在骨穩定之前，經(jīng)常用骨水泥塑形充填骨缺損區。在二期完成骨重建之前，骨水泥能抑制纖維組織的長(cháng)入和維持死腔體積。為達到最佳效果，骨水泥應該填充髓內及超過(guò)斷端邊緣。

　　Masquelet技術(shù)是使用整體骨水泥來(lái)填塞缺損區，而不是用抗生素水泥珠鏈。圍繞骨水泥周?chē)烧T導形成一層生物膜，第2階段將在膜內充填骨移植物。骨水泥誘導形成的膜不規則，不利于炎性反應的控制和二期骨移植物的填入。此外，在骨水泥聚合釋熱過(guò)程中可以用冰鹽水沖洗，避免局部組織壞死。骨水泥與抗生素可以預先混合，局部形成高濃度抗生素釋放區域，相較全身靜脈應用抗生素更為可行。且此種做法方便、可控性強，能規避患者依從性差等問(wèn)題。

　　抗生素的選擇主要依據傷口、骨組織的細菌培養結果及病理結果。此外，選擇的抗生素必須在骨水泥聚合釋熱過(guò)程中保持穩定。氨基糖甙類(lèi)(慶大霉素、妥布霉素)和萬(wàn)古霉素的熱穩定性、廣譜性及洗脫率均高，過(guò)敏反應的發(fā)生率相對較低。Penner等的體外研究發(fā)現，從骨水泥中洗脫出來(lái)的妥布霉素、萬(wàn)古霉素超過(guò)9周仍然在釋放抗生素；同時(shí)該研究還證實(shí)混合應用2種抗生素較單獨應用1種抗生素的洗脫率高，妥布霉素增加68％，萬(wàn)古霉素增加103％。在放置骨水泥并等待聚合釋熱的過(guò)程中，需用冷生理鹽水降溫，避免溫度過(guò)高損傷組織。

　　軟組織覆蓋和傷口愈合 在一期的最后階段，必須實(shí)現無(wú)張力覆蓋切口。對于急性損傷，游離皮瓣優(yōu)于旋轉肌肉皮瓣，但旋轉肌肉皮瓣可能會(huì )破壞周?chē)幕钚越M織。在Masquelet等早期報告的35例患者中，28例(80％)接受長(cháng)節段骨缺損(5～24CM)重建的患者需要行皮瓣修復覆蓋軟組織(14例游離皮瓣，14例帶蒂肌瓣)；31例(89％)患者達到無(wú)保護下完全負重的時(shí)問(wèn)平均為8．5個(gè)月(6～17個(gè)月)，4例(11％)患者發(fā)生應力性骨折，給予石膏固定后骨獲愈合。感染無(wú)復發(fā)，歸功于早期的積極清創(chuàng )。

　　在等待二期手術(shù)的過(guò)程中，能否負重要考慮的因素包括骨缺損節段的長(cháng)短、位置和固定方式。對于中小節段缺損患者，可部分負重或完全負重，前提是不引起疼痛。在二期手術(shù)前的等待過(guò)程中可以通過(guò)全身、局部抗生素治療殘留感染，實(shí)現軟組織的修復，包括自由或帶蒂肌皮瓣存活及骨缺損周?chē)坊盍M織再血管化，同時(shí)形成誘導假膜便于二期植骨手術(shù)的完成。

　　感染控制與骨重建 感染的徹底控制是行骨髓炎、骨缺損重建的先決條件。在全身抗生素的治療過(guò)程中，炎性反應標記物的變化可以幫助確認感染是否控制。如果懷疑有殘存感染，可以通過(guò)節段性缺損兩端的組織標本進(jìn)行細菌培養和病理學(xué)檢查來(lái)證實(shí)。病理學(xué)檢查非常關(guān)鍵，因為細菌培養假陰性結果的比率非常高。在骨重建過(guò)程中，注意保護誘導膜的完整性，避免醫源性損傷新生血供。縱向切開(kāi)誘導膜后，骨刀或骨鑿將骨水泥敲成數塊并仔細取出。沿切除骨的斷端邊緣使用鉆頭鉆孔或骨刀去皮質(zhì)化，打通髓腔，促進(jìn)移植骨與受區骨端的融合。術(shù)后再次c型臂X線(xiàn)機透視明確植骨位置準確。

　　骨移植材料 自體松質(zhì)骨是骨移植材料的“金標準”。在移植骨和誘導膜的共同作用下，可促進(jìn)骨生長(cháng)、血管長(cháng)入，通過(guò)刺激釋放一些生長(cháng)因子促進(jìn)骨缺損部位的再連接。自體骨移植可以從髂骨、股骨髓腔、脛腓骨獲取，近年來(lái)有學(xué)者心61報告運用鉸刀一沖洗．抽吸技術(shù)從股骨及脛骨髓腔抽取骨屑，作為自體骨不足的有效補充。植骨應該松散地充填于骨缺損處，并超過(guò)兩斷端。植骨充填過(guò)緊會(huì )損傷血管，影響血管長(cháng)入，加速骨的壞死。自體骨移植不能滿(mǎn)足大節段骨缺損時(shí)，需要額外添加同種異體移植物或骨替代物，但自體與異體移植物的比例不低于3：1，以達到充分植骨的目的。如仍然不能滿(mǎn)足充分植骨，可添加合成衍生品，其成份可能與合成骨形態(tài)發(fā)生蛋白、二磷酸鹽、羥基磷灰石有關(guān)，但其臨床效果仍具爭議。在Masquelet和Begue的早期研究中觀(guān)察到，額外接受局部注射重組骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7的患者反而會(huì )促進(jìn)自體骨的吸收。

　　MasⅡuelet技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

　　帶血管腓骨移植與Ilizamv骨搬移技術(shù)作為經(jīng)典的骨重建修復方法，各有優(yōu)、缺點(diǎn)。帶血管腓骨移植術(shù)具有愈合快、吸收少、能夠重塑骨皮質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)，但其缺陷非常明顯：①手術(shù)醫生需具有良好的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間偏長(cháng)；②受區并發(fā)癥，如應力性骨折、感染、粘連、骨不連、神經(jīng)損傷等發(fā)生率較高，嚴重時(shí)可發(fā)生骨筋膜室綜合征；③供區并發(fā)癥，如疼痛、自發(fā)性骨折、關(guān)節失穩、神經(jīng)麻痹、肌腱攣縮等發(fā)生率較高。因移植腓骨增粗時(shí)間偏長(cháng)，易發(fā)生應力性骨折，一般建議術(shù)后1年患者開(kāi)始負重，并逐漸減少在下肢的使用。

　　Ⅱizarov骨搬運技術(shù)是治療骨缺損的“金標準”，其通過(guò)牽張一應力作用刺激自身局部組織的分裂再生潛能，促進(jìn)骨愈合，減少應力遮擋，在完成骨缺損重建的同時(shí)兼顧畸形矯正，其最大的優(yōu)點(diǎn)是對自體骨源所需非常有限，其缺點(diǎn)也十分明顯：①需要專(zhuān)業(yè)的技能培訓；②操作復雜、固定時(shí)間長(cháng)、患者耐受性差；③并發(fā)癥多，如皮膚壞死、釘道感染、對接點(diǎn)骨不連，長(cháng)期使用過(guò)程中患者會(huì )出現焦慮、抑郁等心理疾病?。與上述2種方法比較，Masquelet技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、感染率低、術(shù)后愈合快、負重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。作為一種全新的技術(shù)，目前臨床發(fā)現主要缺點(diǎn)如下：①Masquelet技術(shù)需要2次完成，為徹底控制感染，一期一次、甚至多次反復清創(chuàng )手術(shù)是不可避免的；②對自體骨源需求量大，不能廣泛運用于兒童、老年等自體骨源缺乏患者；③取骨區并發(fā)癥多，如疼痛、出血、感染、麻痹，鉸刀一沖洗．抽吸技術(shù)導致的醫源性骨折等。

　　Masquelet技術(shù)治療創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的療效分析

　　Masquelet技術(shù)起源者自1986年運用該技術(shù)成功治療35例刨傷后長(cháng)骨干骨缺損患者，伴或不伴有感染，骨缺損長(cháng)度為4～25CM，外固定支架穩定斷端，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔器誘導膜成功后，6～8周取出骨水泥并植入自體松質(zhì)骨顆粒，所有患者術(shù)后平均4個(gè)月獲影像學(xué)愈合，平均8．5個(gè)月患者下地完全負重。Karger等報告運用Masquelet技術(shù)成功治療84例創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎患者，術(shù)后骨愈合率高達90％，術(shù)后平均17．4個(gè)月患者下地完全負重行走，25．3個(gè)月患者重返工作崗位。wong等報告運用該技術(shù)治療9例因開(kāi)放性骨折或感染導致的骨缺損患者，骨缺損長(cháng)度為2～8CM，將含抗生素的骨水泥填充骨缺損，植骨后平均6個(gè)月X線(xiàn)片示獲得骨性愈合。解冰等運用Masquelet技術(shù)治療23例創(chuàng )傷后骨髓炎患者，骨缺損長(cháng)度為6～19CM，骨愈合率為87％，16例患者下地完全負重時(shí)間平均為5．2個(gè)月。喻勝鵬等運用Masquelet技術(shù)治療27例創(chuàng )傷后骨髓炎患者，骨缺損長(cháng)度平均為4．54CM(1．95～9．03CM)，一次清創(chuàng )術(shù)后感染控制率為88．9％，骨愈合率為96．3％。以上文獻表明，Masquelet技術(shù)可運用于創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的治療，且效果良好。

　　小結與展望

　　Masquelet技術(shù)是一種治療創(chuàng )傷后長(cháng)骨骨髓炎的全新方法。其優(yōu)勢體現在：抗生素骨水泥假體消滅死腔的同時(shí)能有效控制感染，骨缺損愈合快，骨重建長(cháng)度與骨生長(cháng)速度相獨立，誘導形成的假膜可減少植骨的吸收率。但國內外對Masquelet技術(shù)治療感染性骨缺損的療效仍缺乏大宗臨床病例報道和前瞻性研究，植骨術(shù)后遠期感染復發(fā)率極少見(jiàn)文獻報道。其他尚不明確的問(wèn)題包括最佳的骨重建時(shí)機、植骨術(shù)后的負重及長(cháng)節段骨缺損的最佳固定方法等。雖然Masquelet技術(shù)治療感染性骨髓炎是一門(mén)新技術(shù)，但是其易學(xué)性和可重復性值得臨床更進(jìn)一步研究，尤其是與Ilizarov骨搬運技術(shù)或組織工程骨的聯(lián)合運用值得臨床多中心聯(lián)合研究。