重度脊柱畸形存在多平面失平衡，畸形嚴重且僵硬，臨床治療十分困難。1922年，MacLennan首次提出頂椎切除可以用于治療僵硬型脊柱側凸畸形，這是全脊椎截骨術(shù)（VCR）的理論雛形。1979年，Leatherman等首次報告前后路聯(lián)合椎體切除矯正嚴重脊柱多平面畸形，Bradford等于1997年報告了該術(shù)式治療僵硬性冠狀面失衡的臨床療效。2002年起，Suk等系統性地報道了一期后路VCR技術(shù)治療重度脊柱側凸和后凸畸形，并將該術(shù)式標準化。

　　近年來(lái)，后路VCR技術(shù)已在國內外廣泛應用于嚴重脊柱側后凸畸形的外科矯形。VCR技術(shù)的核心操作是后路對單個(gè)或多個(gè)椎體及其上下相鄰椎間盤(pán)的完整切除，通過(guò)單次手術(shù)即可獲得較高的側凸和后凸矯正率，并且對術(shù)前有脊髓壓迫癥狀的患者在截骨矯形的同時(shí)可行脊髓充分減壓，因此VCR技術(shù)獲得了極大的推崇，甚至被認為是重度脊柱畸形的終結者。筆者通過(guò)復習國內外相關(guān)文獻報道，并總結臨床應用VCR技術(shù)的經(jīng)驗體會(huì )，對VCR技術(shù)在重度脊柱畸形矯正中的應用價(jià)值進(jìn)行再認識、再思考，旨在為VCR技術(shù)的應用和推廣提供借鑒。

　　追求局部Cobb角矯正的同時(shí)更應重視整體平衡的重建

　　重度脊柱畸形不僅存在局部的側凸或后凸畸形，往往合并冠狀面或矢狀面上的整體失衡，因此，在外科干預糾正局部畸形的同時(shí)，還應重視整體平衡的重建。然而，目前存在一種錯誤傾向，即更多關(guān)注局部畸形的矯正率，追求或攀比單節段或多節段VCR對Cobb角的最大矯正度，而忽視了整體平衡的重要性，造成部分患者術(shù)后盡管局部畸形明顯改善，但矢狀面和冠狀面上發(fā)生整體失代償，給患者帶來(lái)較大的生活不便和痛苦，部分患者甚至需要再次手術(shù)翻修。在矢狀面上，過(guò)度的局部矯正常導致矢狀面失平衡或固定區近端或遠端交界區的失敗，如近端交界性后凸（PJK）的發(fā)生。

　　在冠狀面上，由于對術(shù)前冠狀面平衡認識的不足，VCR術(shù)后發(fā)生即刻的冠狀面失代償并不少見(jiàn)。我們曾對脊柱畸形患者術(shù)前的冠狀面平衡進(jìn)行分型，用以指導截骨矯形術(shù)式的選擇和冠狀面平衡的重建。我們認為對于術(shù)前C7鉛垂線(xiàn)偏向主彎凸側且和骶骨正中線(xiàn)距離>75px的患者，在行頂椎區VCR的同時(shí)，要警惕過(guò)度矯形可能導致術(shù)后冠狀面上軀干向主彎凸側傾斜加重，出現Take-off現象。為了預防此并發(fā)癥，常需要先在頂椎的遠端凹側行截骨松解，通過(guò)凹側遠端加壓的方式首先恢復軀干平衡，再決定頂椎區截骨矯形的程度。

　　嚴格把握VCR的手術(shù)適應證

　　盡管VCR技術(shù)具有單次手術(shù)且矯正率高的優(yōu)點(diǎn)，但其存在手術(shù)創(chuàng )傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，且對術(shù)者的操作技巧要求很高，因此應嚴格限制其手術(shù)適應證。筆者認為VCR技術(shù)的最佳適應證為僵硬型角狀側后凸畸形，而在病因學(xué)上主要為先天性和神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側后凸，且側凸與后凸的頂椎為同一節段。近年來(lái)，部分學(xué)者將VCR技術(shù)應用到嚴重青少年特發(fā)性脊柱側凸（AIS）的后路矯形手術(shù)中。但是AIS患者的胸椎矢狀面形態(tài)多為前凸型，且側凸為節段范圍較長(cháng)的弧形彎曲，而非角狀畸形，因此VCR技術(shù)并不是AIS的最佳選擇。將VCR適應證擴大到特發(fā)性脊柱側凸所付出的代價(jià)往往遠高于獲得的受益。對于嚴重僵硬型特發(fā)性脊柱側凸患者，可以通過(guò)增加置入物密度、使用Halo牽引技術(shù)、術(shù)中廣泛軟組織松解和頂椎區脊柱后份截骨（PCO）、一期后路松解置釘牽引+二期置棒矯形等可供選擇的治療策略，不僅可以獲得與VCR矯形類(lèi)似的矯形效果，且手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。

　　加強對VCR手術(shù)并發(fā)癥的認識

　　與VCR技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，其中術(shù)中并發(fā)癥主要包括神經(jīng)系統并發(fā)癥和大出血，而遠期并發(fā)癥主要為內固定失敗等。VCR手術(shù)的神經(jīng)系統并發(fā)癥通常發(fā)生在截骨或者矯形過(guò)程中，包括對神經(jīng)根的刺激、脊髓皺縮過(guò)多以及術(shù)中血容量灌注不足，都會(huì )造成一過(guò)性神經(jīng)損傷，甚至是不可逆的脊髓損傷如癱瘓。Lenke等報道的35例VCR手術(shù)患者中，2例出現一過(guò)性麻痹，另有7例在術(shù)中出現運動(dòng)誘發(fā)電位信號異常。最近，由國際脊柱側凸研究學(xué)會(huì )（SRS）與AO國際脊柱學(xué)會(huì )發(fā)起了一項由全球15家脊柱中心參加的名為Scoli-Risk的多中心前瞻性大樣本研究，北美5家醫院參照Scoli-Risk的入選標準對其132例行三柱截骨的病例進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現三柱截骨術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為9.9%，其中VCR術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達15.8%。

　　文獻報道VCR術(shù)后內固定失敗率為4.5%~6.8%。VCR術(shù)后內固定失敗主要包括斷釘或斷棒等，其中內固定棒斷裂可造成矯正丟失，需要進(jìn)行手術(shù)翻修。Smith等發(fā)現脊柱手術(shù)后植骨融合尚未堅固時(shí)，內置物的載荷穩定性較差，容易發(fā)生內固定棒斷裂。筆者分析了我院行VCR矯形術(shù)的病例，結果顯示術(shù)后斷棒多發(fā)生在術(shù)后2年內，斷棒水平多與截骨椎水平一致。我們認為前柱缺損、鈦網(wǎng)下沉、植骨吸收、殘留后凸畸形以及術(shù)后外傷等都是造成VCR術(shù)后斷棒的危險因素。由于截骨水平內固定棒所承受的應力負荷最大，因此相對于其他位置更容易發(fā)生斷裂。為了減少VCR術(shù)后斷棒的發(fā)生，在尋求截骨區充分植骨融合的同時(shí)，圍截骨區使用衛星棒固定也是一個(gè)值得推薦的方法。

　　綜上所述，VCR技術(shù)能有效松解僵硬的脊柱，具有其他矯形技術(shù)無(wú)法比擬的高矯正率的優(yōu)點(diǎn)。但其作為一種復雜的三柱截骨矯形術(shù)，需要術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技巧；此外，手術(shù)創(chuàng )傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺陷也不容忽視。因此，在臨床的實(shí)際應用中，應嚴格掌握手術(shù)適應證，并加強對手術(shù)并發(fā)癥的認識，在追求局部Cobb角矯正的同時(shí)，更應重視整體平衡的重建。