青少年脊柱畸形矯形手術(shù)的目的是矯正畸形，而對于成人脊柱側凸患者來(lái)講，由于多合并有軀干的失平衡，重建脊柱平衡顯得尤為重要，尤其以矢狀面平衡重建的意義更為重要。近年來(lái)，隨著(zhù)后路矯形器械的發(fā)展和保留脊柱運動(dòng)節段的需要，骨科醫師越來(lái)越多地采取選擇性后路節段性融合的手術(shù)策略，在取得良好臨床療效的同時(shí)，術(shù)后融合節段近端交界性后凸(PJK)和近端交界性失敗(PJF)的發(fā)生引起很多學(xué)者的重視。文獻報道，PJK占脊柱畸形術(shù)后并發(fā)癥的13%，長(cháng)期隨訪(fǎng)發(fā)現因PJK或PJF而進(jìn)行翻修手術(shù)的發(fā)生率高達9%。因此，脊柱畸形矯形手術(shù)對患者矢狀面平衡的恢復極其重要。但是目前對于脊柱畸形術(shù)后PJK的定義、發(fā)生機制、危險因素、預防措施及分類(lèi)等仍未被廣泛認識。筆者全面回顧目前關(guān)于脊柱畸形術(shù)后PJK或PJF相關(guān)文獻，綜述如下。

　　PJK及PJF的定義

　　1994年Lowe等在對休門(mén)氏病(Scheuermann’sdisease)后凸畸形患者的術(shù)后隨訪(fǎng)研究中首先詳細描述了PJK。PJK通常定義為術(shù)后近端交界區矢狀面Cobb’s角＞10°或較術(shù)前增加10°，也有文獻定義為術(shù)后Cobb’s角大于或增加15°。Bridwell等認為交界區矢狀面Cobb’s角＞20°更能反映PJK的一些特征，提出應以此作為診斷標準。近端交界區后凸Cobb’s角為近端融合椎下終板與其近端第2個(gè)椎體的上終板之間的夾角。這種測量方式可重復性很高，Sacramento-Dominguez等報道這種測量方法在同一個(gè)外科醫生不同時(shí)間測量的一致性達78%～92%，在不同醫生之間的測量一致性為55%～80%。

　　近年Kim等提出了PJF的概念，指伴有臨床癥狀和近端交界區結構性失敗的PJK。PJK是一個(gè)逐漸進(jìn)展并加重的病理變化，如果后凸角度逐漸加大，將導致PJF的發(fā)生。PJF不僅包括影像學(xué)上的后凸畸形，還包括近端交界區椎體或后方韌帶復合體(PLC)的結構性失敗，同時(shí)可能伴有相應的臨床癥狀。有研究表明交界區后凸Cobb’s角絕對值與患者背部疼痛和功能受限等臨床癥狀嚴重程度直接相關(guān)。其中，常見(jiàn)臨床癥狀包括：(1)疼痛；(2)神經(jīng)受壓癥狀；(3)活動(dòng)受限；(4)社會(huì )功能障礙；(5)不能目視前方。

　　PJK的發(fā)生率

　　脊柱畸形術(shù)后融合節段近端交界區發(fā)生一系列病理變化，包括鄰近節段退變加速、PLC破壞、椎體骨折、內固定失敗、椎間盤(pán)退變以及小關(guān)節不穩等，最終導致交界區后凸形成。脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)病率報道不同。Yagi等對157例脊柱畸形術(shù)后患者進(jìn)行平均4.3年的隨訪(fǎng)，20%(32例)的患者出現PJK。但是在發(fā)生PJK組和未發(fā)生PJK組患者隨訪(fǎng)時(shí)脊柱側凸研究學(xué)會(huì )(SRS)評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)標準評分無(wú)明顯差異。Kim等對249例脊柱畸形矯形術(shù)后患者進(jìn)行了平均4年的隨訪(fǎng)研究，17%的患者出現PJK。同樣，在Kim的研究中，PJK對患者術(shù)后SRS評分沒(méi)有產(chǎn)生明顯影響。Maruo等對90例行長(cháng)節段融合的脊柱畸形矯形手術(shù)的患者進(jìn)行了平均2.9年的隨訪(fǎng)研究，41%(37例)的患者出現PJK。縱觀(guān)目前文獻所報道的PJK發(fā)生率，從5%～46%不等。但是大多數文獻報道的發(fā)病率在20%～40%之間。

　　PJK的發(fā)病機制

　　關(guān)于脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK的機制有諸多不同理論。Peterson等認為脊柱后路堅強內固定使內固定兩端應力增加，導致鄰近節段椎間盤(pán)加速退變，引起交界性后凸形成。Kahn等認為脊柱側凸的后路矯形手術(shù)破壞了脊柱后方的肌肉、韌帶等軟組織，從而導致小關(guān)節容易發(fā)生脫位和椎間隙的張開(kāi)，最終將導致交界性后凸。Rhee等認為脊柱后路融合術(shù)后發(fā)生PJK的原因有：后方張力帶的破壞；矯形過(guò)程近端加壓對交界區的影響；矯形導致胸椎后凸減小，矢狀面生理曲度的改變。

　　但是，脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK是脊柱的自然退變病史還是手術(shù)相關(guān)因素導致的目前還不能確定。Glattes等為分析脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK的原因，對81例行成人脊柱畸形患者術(shù)后作了2年以上隨訪(fǎng)研究，結果提示PJK的發(fā)生是手術(shù)還是患者因年齡增長(cháng)的自然病史導致的還沒(méi)有定論。

　　全面回顧相關(guān)文獻，將脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK近端交界區產(chǎn)生的病理變化總結如下：(1)年齡相關(guān)性后凸加重；(2)PLC斷裂；(3)骨折；(4)內固定失敗；(5)退變性椎間盤(pán)疾病；(6)小關(guān)節紊亂。

　　PJK發(fā)生的危險因素

　　關(guān)于PJK發(fā)生的危險因素，相關(guān)研究報道不同。Kim等報道年齡＞55歲和前后路聯(lián)合手術(shù)是術(shù)后發(fā)生PJK的明確危險因素。Maruo等對90例脊柱矯形術(shù)后患者進(jìn)行平均2.9年的隨訪(fǎng)，37例出現PJK，作者認為術(shù)前胸椎前凸(TK)Cobb’s角＞30°、術(shù)前交界區Cobb’s角＞10°、術(shù)后腰椎前凸(LL)Cobb’s角變化＞30°、骨盆入射角(PI)＞55°等脊柱矢狀面參數異常是術(shù)后發(fā)生PJK的危險因素。Helgeson等、Cammarata等和Kim等均認為椎弓根釘內固定和混合內固定是導致PJK發(fā)生的危險因素。Wang等對123例患者進(jìn)行了平均1.5年的隨訪(fǎng)，35例出現PJK，作者認為術(shù)后TK減小10°以上、胸廓成形術(shù)、上固定椎使用椎弓根螺釘內固定、自體骨移植、融合至下腰椎是術(shù)后出現PJK的高危因素。此外，有文獻報道，過(guò)大程度的矯形、低骨量、高體重指數均能增加脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生率。

　　關(guān)于上固定椎停留的位置和融合節段的長(cháng)短對術(shù)后發(fā)生PJK的影響仍存在爭議。Kim等和Bridwell等研究表明融合節段過(guò)長(cháng)和過(guò)短都是術(shù)后發(fā)生PJK的危險因素。上固定椎停留在上胸段或下胸段都被認為是導致PJK的因素之一。如果融合至上胸椎，術(shù)后發(fā)生PJK的原因一般是由韌帶等軟組織失敗引起；而融合節段停留在下胸段術(shù)后發(fā)生PJK多是繼發(fā)于鄰近椎體骨折。

　　PJK的預防

　　骨水泥強化：近年來(lái)，在脊柱畸形矯形手術(shù)中，在近端交界區椎體使用骨水泥強化預防PJK得到越來(lái)越多的應用。骨水泥強化后可在一定程度上避免內固定失敗和鄰近椎體的骨折，避免PJK或PJF的發(fā)生。Hart等對28例老年女性患者行脊柱長(cháng)節段固定術(shù)后進(jìn)行觀(guān)察，其中15例進(jìn)行了預防性骨水泥強化處理，13例未行強化。術(shù)后未強化組患者中2例出現了PJK，強化組沒(méi)有PJK發(fā)生，在一定程度上降低了PJK的發(fā)生率。

　　Kayanja等和Kebaish等對使用骨水泥強化預防PJK進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究。Kebaish對18例脊柱標本進(jìn)行了生物力學(xué)測試，所有標本均使用椎弓根螺釘從T10～L5進(jìn)行融合。分別對上固定椎、上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強化。在脊柱標本垂直受壓情況下，對照組(無(wú)骨水泥強化)83%出現了椎體骨折，上固定椎強化組100%出現椎體骨折，而上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強化組僅17%發(fā)生椎體骨折。Kayanja等對骨水泥強化節段數進(jìn)行了生物力學(xué)分析。分別對骨水泥強化節段數(0、1、2、3、4、5)進(jìn)行生物力學(xué)性能對比。結果顯示脊柱的剛度與骨水泥強化的節段數量無(wú)關(guān)，而與椎體的骨密度有關(guān)。作者建議在脊柱多節段融合術(shù)后為了預防交界區發(fā)生后凸或失敗，應在凡是有骨折風(fēng)險的椎體進(jìn)行骨水泥強化，而不是針對交界區的椎體。

　　當然使用骨水泥強化預防PJK的發(fā)生也有許多缺點(diǎn)。例如，骨水泥阻斷了椎體內血供，減少了椎間盤(pán)的營(yíng)養供給，加速椎間盤(pán)的退變；而且骨水泥的注入使脊柱的力學(xué)傳導發(fā)生改變，增加了鄰近椎體骨折的風(fēng)險。

　　椎板鉤的應用：椎弓根螺釘內固定系統提供了脊柱三柱結構的堅強固定，但同時(shí)也增加了鄰近椎體的受力，加速了小關(guān)節及椎間盤(pán)的退變，導致PJK的發(fā)生。Helgeson等對283例青少年特發(fā)性脊柱側凸(AIS)患者術(shù)后進(jìn)行了2年隨訪(fǎng)，根據內固定方式不同分為4組：A組椎板鉤固定(51例)，B組混合固定方式(177例)，C組椎弓根螺釘固定(37例)，D組僅在上固定椎使用椎板鉤固定(18例)。末次隨訪(fǎng)時(shí)PJK發(fā)生率A組為0%，B組為2.3%，C組為8.1%，D組為5.6%。結果提示椎板鉤固定可有效降低PJK的發(fā)生。同樣的結論在Hassanzadeh等的研究中得到了驗證。作者回顧了41例脊柱多節段融合術(shù)后PJK的發(fā)生情況，其中上固定椎使用椎弓根釘固定的患者術(shù)后2年有29.6%出現PJK，而上固定椎采用椎板鉤固定的患者沒(méi)有1例發(fā)生PJK。

　　由此可見(jiàn)，椎板鉤固定的應用可以有效地預防脊柱多節段融合術(shù)后出現PJK。尤其是在近端固定椎使用椎板鉤可以提供一個(gè)非堅強的固定結構，有利于保護鄰近節段小關(guān)節和椎間盤(pán)退變，預防交界區應力過(guò)于集中，導致PJK或PJF的發(fā)生。

　　生長(cháng)棒的應用：兒童脊柱側凸在發(fā)病初期常常使用垂直可調節生長(cháng)棒技術(shù)控制脊柱側凸發(fā)展。有少數研究表明生長(cháng)棒技術(shù)可降低脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生率。Li等對68例兒童脊柱側凸行生長(cháng)棒調節患者術(shù)后進(jìn)行1年隨訪(fǎng)，發(fā)現PJK的發(fā)生率僅6%，明顯低于平均發(fā)病率(20%～40%)。但是Li等定義的PJK標準為交界區Cobb’s角術(shù)后增加25°。因此其真實(shí)PJK發(fā)病率不得而知。在Thompson等的研究中，兒童脊柱側凸生長(cháng)棒調節術(shù)后，22%的患者出現PJK；同樣，在Hasler等生長(cháng)棒技術(shù)研究中，PJK的發(fā)生率為38%，與椎弓根螺釘內固定技術(shù)的術(shù)后PJK發(fā)生率相當。因此，生長(cháng)棒技術(shù)能否有效預防脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生仍需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

　　PJK的評估和治療

　　關(guān)于PJK的嚴重程度評估目前還沒(méi)有統一的標準。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK何時(shí)進(jìn)行干預？何時(shí)需要進(jìn)行翻修手術(shù)？目前還沒(méi)有定論。Yagi等在2011年提出關(guān)于PJK的分類(lèi)和分級標準。此標準根據PJK發(fā)生的病因和局部后凸程度將其分為3類(lèi)和3級。Yagi提出的PJK標準很簡(jiǎn)化，方便臨床醫生應用。缺點(diǎn)是此標準并未對患者臨床癥狀進(jìn)行評估，對于哪些患者需要進(jìn)行手術(shù)干預，Yagi標準沒(méi)有給出明確答案。

　　為了明確翻修手術(shù)的適應證，Hart等和國際脊柱研究學(xué)會(huì )(ISSG)在2013年提出了評價(jià)PJK嚴重程度的評分標準(表4)。該評分標準包括神經(jīng)損傷、局部疼痛、內固定問(wèn)題、交界區后凸程度、交界區骨折情況及上固定椎位置6個(gè)方面的內容。每一方面根據其特點(diǎn)和嚴重程度定義為不同分值，6項總得分為Hart-ISSG嚴重程度評分。當評分達到7分時(shí)建議行手術(shù)干預治療。Hart-ISSG嚴重程度評分標準較為全面地評估PJK的進(jìn)展和對患者功能的影響，為臨床評估和治療提供了有效的參考。

　　總結

　　脊柱畸形術(shù)后融合節段PJK和PJF應引起高度重視。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK是脊柱的自然退變病史，還是手術(shù)相關(guān)因素導致的，目前還沒(méi)有定論。全面認識PJK發(fā)生的危險因素，合理選擇融合節段、手術(shù)中保護PLC結構、恢復脊柱正常生理曲度、保持軀干平衡以及避免內固定失敗等，是減少PJK發(fā)生的有效措施。面對PJK或PJF，應全面地進(jìn)行標準化的臨床評估，選擇正確的治療措施。