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兒科急救之心力衰竭

2018-04-09 來(lái)源:兒科醫生的育兒手賬  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或靜脈、半衰期較穩定(約36小時(shí))易于測定血中藥物濃度等優(yōu)點(diǎn),故已成為兒科最常用的洋地黃制劑。此外,西地蘭也常用于小兒急性心衰。
心力衰竭
 
【診斷要點(diǎn)】
 
1.具備以下4點(diǎn)即考慮診斷心力衰竭:
 
①呼吸急促:呼吸次數嬰兒>60次/分;幼兒>50次/分;兒童>40次/分。
 
②心動(dòng)過(guò)速:心率嬰兒>160次/分;幼兒>140次/分;兒童>120次/分。
 
③心臟擴大(體征、X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖證實(shí))。
 
④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難(2項以上)。
 
2.具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心力衰竭:
 
①肝臟腫大:嬰幼兒肝肋下≥3cm;兒童≥1cm,有進(jìn)行性肝腫大或觸痛者更有意義。
 
②肺水腫。
 
③奔馬律。
 
3.嚴重心力衰竭可出現周?chē)h(huán)衰竭。
 
【治療】
 
1.正性肌力藥物
 
⑴洋地黃類(lèi):地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或靜脈、半衰期較穩定(約36小時(shí))易于測定血中藥物濃度等優(yōu)點(diǎn),故已成為兒科最常用的洋地黃制劑。此外,西地蘭也常用于小兒急性心衰。
 
洋地黃毒性反應:
 
①臨床表現:最常見(jiàn)的表現為心律失常,以頻發(fā)室早呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性,各類(lèi)房室傳導阻滯,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導阻滯等多見(jiàn)。嚴重者可發(fā)生室速、室顫而致死。其次表現為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
 
一般認為中毒濃度在嬰兒為4~5μg/L,兒童為3μg/L,<2μg/L則很少出現中毒反應。下列地高辛濃度時(shí)警惕中毒的可能:新生兒3.52μg/L,嬰兒3μg/L,學(xué)齡前兒童2.5μg/L。
 
②洋地黃中毒的處理:
 
◆立即停用洋地黃制劑及排鉀利尿劑。
 
◆補鉀:輕者口服10%氯化鉀1~2ml/kg?d,重者需靜脈滴注10%氯化鉀1.5ml/kg,用10%葡萄糖液稀釋至0.3~0.6%,靜滴4~6小時(shí)。腎功能不全、高血鉀及合并房室傳導阻滯者忌用靜脈補給鉀鹽。
 
◆心律失常的治療:對室性心動(dòng)過(guò)速首選苯妥因鈉,以每次2~3mg/kg,在3~5分鐘靜脈緩慢推注,必要時(shí)15分鐘重復一次,總量不超過(guò)5次。也可用利多卡因1~2mg/kg靜注,然后以20~40μg/kg?min的速度維持靜滴直至洋地黃大部分排除而且中毒癥狀完全消失為止。對Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯可用阿托品0.01~0.03mg/kg靜注。
 
◆如有條件可用地高辛抗體。
 
⑵兒茶酚胺類(lèi):
 
①多巴胺:其心血管效應與劑量有關(guān),目前認為治療心衰時(shí),多巴胺劑量以2~4μg/kg?min靜滴為宜。
 
②多巴酚丁胺:它直接增加心肌收縮力而不引起明顯的心動(dòng)過(guò)速或顯著(zhù)改變外周動(dòng)脈阻力。一般用量2~20μg/kg?min。
 
2.血管擴張劑:目前公認的血管擴張劑適應癥依次為:①前后負荷過(guò)重的左心衰竭;②二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流的心衰;③難治性全心衰;④心衰伴洋地黃中毒。
 
⑴酚妥拉明:α-受體阻滯劑,主要作用為擴張小動(dòng)脈,對小靜脈也有擴張作用。劑量為0.5~10μg/kg?min。
 
⑵硝普鈉:為動(dòng)靜脈雙重擴張劑,用量為0.5~8μg/kg?min。最初應從小劑量開(kāi)始,逐漸遞增。使用過(guò)程中應監測血壓及血中硫氰酸水平,血硫氰酸鹽>60mg/L時(shí)停藥。
 
⑶巰甲丙脯酸:為血管緊張素Ⅰ轉換酶抑制劑,使血管緊張素Ⅱ生成減少,體循環(huán)阻力下降,后負荷降低,同時(shí)尚可抑制醛固酮的生成,減輕鈉水潴留,降低前負荷。劑量:早產(chǎn)兒每次0.01mg/kg起始,嬰兒每次0.1~0.5mg/kg,Q8~12h,兒童每天0.1~2mg/kg,Q8~12h,青少年每次6.25mg。▲一定要注意首劑降壓作用!
 
3.利尿劑常用速尿1mg/kg,必要時(shí)可在24小時(shí)內重復2~3次,但應注意電解質(zhì)紊亂。
 
4.急性左心衰竭肺水腫的處理
 
⑴酒精氧氣吸入:在通氣的玻璃瓶中裝入50%~70%酒精,每次吸氧10~20分鐘,間隔15~30分鐘,重復1~2次。
 
⑵鎮靜:極度煩躁不安時(shí),首選嗎啡,每次0.05~0.2mg/kg皮下或靜脈注射,如無(wú)呼吸抑制而患兒仍煩躁不安,20~30分鐘后可重復一次。
 
⑶利尿:選用攀利尿劑,速尿每次1~2mg/kg,靜脈推注。
 
⑷快速洋地黃化:可用西地蘭靜注。
 
⑸使用血管擴張劑:常用酚妥拉明。
 
⑹減少靜脈回流:患兒取半臥位或坐位,兩腿下垂以減少靜脈回心血量。嚴重者可采用束臂帶同時(shí)束縛3個(gè)肢體,壓力維持在收縮壓與舒張壓之間,每15分鐘輪流將一肢體的束帶放松15分鐘,換未束縛的肢體。
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