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進(jìn)一步規范導管消融術(shù)治療兒童心律失常

2017-12-11 來(lái)源:中華兒科雜志  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前導管消融治療兒童快速心律失常的并發(fā)癥為0.55%~4%[6,11],死亡病例罕見(jiàn),僅在1999年之前有4例報道[12],2000年以后未見(jiàn)死亡病例報道[13]。
  1990年美國加利福尼亞大學(xué)的VanHare醫生首次使用導管消融術(shù)成功治療1例10月齡患兒交界性心動(dòng)過(guò)速[1],同年北美兒童電生理學(xué)會(huì )(PediatricElectrophysiologySociety)為評估導管射頻術(shù)在兒童的有效性和安全性,建立了兒童射頻導管消融登記制度(ThePediatricRadiofrequencyCatheterAblationRegistry)[2];根據該登記庫數據,北美起搏和電生理學(xué)會(huì )于2002年發(fā)布了關(guān)于兒童導管射頻消融術(shù)的專(zhuān)家共識(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2002年版共識”)[3],以規范兒童導管射頻消融術(shù);2002年中國生物醫學(xué)工程學(xué)會(huì )心臟起搏和電生理分會(huì )也發(fā)表了兒童射頻消融指南[4]。這些指南對導管射頻消融治療兒童心律失常工作起到了重要作用,現在導管消融術(shù)已成為治療兒童快速性心律失常的一線(xiàn)方法。2016年美國兒童和先天性電生理協(xié)會(huì )(PACES)聯(lián)合心律協(xié)會(huì )(HRS)發(fā)布了新的關(guān)于兒童導管射頻消融術(shù)的專(zhuān)家共識(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2016年版共識”)[5],反映了導管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的現狀與進(jìn)展。我國自1992年首次開(kāi)展兒童射頻消融以來(lái)[6],手術(shù)例數和開(kāi)展此手術(shù)的醫院也在不斷增加。雖然國內多中心研究資料已發(fā)表[6],但尚未形成相應的指南來(lái)指導國內導管消融術(shù)治療兒童快速心律失常工作。應進(jìn)一步加強我國兒科臨床導管消融治療小兒快速心律失常的規范操作。
 
  一、導管消融治療兒童快速心律失常的有效性
 
  根據兒童射頻導管消融登記數據和多中心數據以及國內統計數據,兒童導管消融治療快速心律失常的成功率很高。北美兒童射頻導管消融登記數據顯示早期(1991—1995年)的成功率為90.4%,后期(1996—1999年)為95.2%[7]。開(kāi)始于2000年的北美兒童導管消融術(shù)后前瞻性研究(PAPCA)顯示總的成功率為95.7%[8,9],而國內多中心數據統計成功率甚至高達96.8%[6]。作為常見(jiàn)的心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型房室折返(AVRT)和房室結折返(AVNRT)性心動(dòng)過(guò)速成功率則分別達94%~97.7%和99%~99.3%[6,9]。房性異位心動(dòng)過(guò)速成功率為93%~96.8%,交界性異位心動(dòng)過(guò)速成功率為100%,室性心動(dòng)過(guò)速成功率為78%~100%[6,9]。復發(fā)率與心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生基質(zhì)密切相關(guān),右側旁路最高,其中右側間隔旁路復發(fā)率達24.6%,右側游離壁旁路為15.5%,而左側游離壁和間隔旁路復發(fā)率分別為9.3%和4.8%,AVNRT復發(fā)率最低為4.8%[10]。各項研究還顯示兒童導管消融的成功率和復發(fā)率均與年齡無(wú)關(guān)。因此,導管消融術(shù)是治療兒童快速心律失常一種有效的手段和方法。
 
  二、導管消融治療兒童快速心律失常的安全性和并發(fā)癥
 
  目前導管消融治療兒童快速心律失常的并發(fā)癥為0.55%~4%[6,11],死亡病例罕見(jiàn),僅在1999年之前有4例報道[12],2000年以后未見(jiàn)死亡病例報道[13]。死亡主要與存在原發(fā)器質(zhì)性心臟病、低體重、使用較高的射頻能量和左心操作有關(guān)[12]。并發(fā)癥中主要為穿刺部位的輕微血管并發(fā)癥,發(fā)生率為1%~3%[13,14,15],包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和輕微出血等。而嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低,約為1%。嚴重并發(fā)癥是指需要緊急處理或長(cháng)期治療的情況,常見(jiàn)的包括房室傳導阻滯[Ⅱ度和(或)Ⅲ度]、心臟穿孔心包填塞和栓塞[5]。房室傳導阻滯(AVB)總的發(fā)生率為0.13%~1.2%,主要見(jiàn)于A(yíng)VNRT和間隔旁路,發(fā)生率分別為2.0%和3.0%[6,9]。而使用冷凍消融病例可有效避免AVB的發(fā)生。心臟穿孔主要與導管操作有關(guān),需外科緊急處理。栓塞的發(fā)生與高射頻能量的傳遞以及消融導管頭與組織接觸不良有關(guān)[16]。因此,隨著(zhù)經(jīng)驗增加和技術(shù)進(jìn)步,并發(fā)癥的發(fā)生必將越來(lái)越少,導管消融術(shù)的應用也會(huì )更加安全。
 
  三、導管消融治療兒童快速心律失常適應證
 
  與2002年版共識相比較,2016年版共識推薦的導管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的適應證里不再把年齡(>4歲或<5歲)作為大兒童和小兒童的推薦標準,而是將體重(15kg)作為大兒童和小兒童的推薦標準[5]。而且作為Ⅰ類(lèi)推薦的適應證明顯較2002年版專(zhuān)家共識增加,對于嬰兒和(或)小兒童適應證推薦也增加了Ⅰ類(lèi)指征(以前只有Ⅱ類(lèi))[5]。同時(shí),2016年版共識對每種快速性心律失常均進(jìn)行了詳述和推薦,對預激、心房顫動(dòng)、交界性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、合并先天性心臟病患兒和小嬰兒的消融適應證都分別進(jìn)行了更為詳細的推薦,從而使患兒的選擇更為合理。
 
  導管消融術(shù)的選擇應綜合考慮各方面的因素。包括心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生基質(zhì)、年齡、體重、自然病史、心動(dòng)過(guò)速的后果、操作難度和并發(fā)癥等。如預激綜合征最常見(jiàn)于新生兒,但約有90%心動(dòng)過(guò)速發(fā)生可在1歲以?xún)戎饾u減少,而40%旁路可失去傳導功能[17,18],考慮到自行緩解的可能和消融治療風(fēng)險較高,對于嬰兒的預激綜合征,即使藥物治療效果不佳,考慮消融治療也應慎重。而對于大兒童,消融則應作為一線(xiàn)治療。對于無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)的室性早搏,一直以來(lái)都認為是良性的而無(wú)須治療,但現在普遍認識到可導致心律失常性心肌病[19]。由于消融治療可成功使心臟大小和功能恢復正常,因此對于引起心功能不全的頻發(fā)室性早搏,特別是單一起源的、藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物不良反應的頻發(fā)室性早搏也應列為Ⅰ類(lèi)消融指征。
 
  四、嬰兒和(或)低體重兒童和先天性心臟病患兒的導管消融
 
  作為兒童導管消融的兩個(gè)特殊群體,因其特殊的解剖和生理條件,應予以特別注意。
 
  對于嬰兒(<1歲)和低體重兒童(<15kg)的導管消融目前仍有爭論。雖然大多數發(fā)生于嬰兒、低體重兒童的心動(dòng)過(guò)速可以被很好地耐受,但是仍有許多病例出現充血性心力衰竭。目前認為,不管藥物治療成功與否,以下情況應進(jìn)行導管消融治療:對Ⅰ和(或)Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物無(wú)效的室上性心動(dòng)過(guò)速[20],對藥物反應不佳的復雜和危及生命的心律失常[21],以及對Ⅰ和(或)Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物不耐受或有促心律失常高風(fēng)險的情況[22]。由于房顫經(jīng)旁路前傳引起快速心室率從而發(fā)生心跳驟停的情況在嬰兒、低體重兒童非常少見(jiàn),具有高危傳導特征(前傳有效不應期≤250ms)旁路的嬰兒、低體重兒童不推薦導管消融[22]。
 
  對于合并先天性心臟病的患兒,首先應注意心律失常與原發(fā)心臟病的關(guān)系,如Ebstein畸形患兒約有20%具有右側旁路,糾正性大血管轉位旁路發(fā)生率為2%~5%,而內臟異位患兒常合并雙房室結[23,24]。其次應注意充分了解解剖變異以及外科手術(shù)的方式,以制定合適導管入路和更好的找到消融部位。而使用三維電解剖標測系統則有助于確定和定位心律失常發(fā)生的基質(zhì)[25]。雖然各種能量的消融均適用于先天性心臟病心律失常的消融,但是透壁損傷對于大折返機制的心房或心室內消融是必要的,有時(shí)消融損傷深度需大于1cm,此時(shí)選擇冷鹽水灌注消融導管可提高消融成功率[26,27]。
 
  五、放射線(xiàn)暴露問(wèn)題
 
  研究顯示,接受X線(xiàn)下導管消融治療的成人和兒童,有生之年發(fā)生致命性惡性腫瘤的危險性約增加0.02%~0.03%[28,29]。在保證導管消融術(shù)安全有效的前提下應遵循放射防護(ALARA)原則,盡量減少X線(xiàn)暴露。我們一方面可以通過(guò)使用脈沖曝光、降低幀率、調整準直儀和使用“Storefluoro”功能代替熒光電影等操作來(lái)減少X線(xiàn)暴露[30],而新技術(shù)如三維電解剖標測系統、血管內超聲等使用則可大大減少X線(xiàn)的暴露,甚至實(shí)現零射線(xiàn)消融。
 
  六、新方法和新技術(shù)的運用
 
  隨著(zhù)科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,一些新的方法和技術(shù)也逐漸運用到導管消融領(lǐng)域。冷凍消融作為一種新的消融能量因為可以在達到永久性消融效果之前產(chǎn)生可逆性損傷,從而受到重視,特別被推薦用于A(yíng)VNRT和間隔旁路的消融。冷凍消融的局限性是復發(fā)率高,但最近的研究顯示對于A(yíng)VNRT的消融,冷凍消融的復發(fā)率要低于射頻消融[31,32]。三維電解剖標測系統的運用則有望實(shí)現導管消融零射線(xiàn)的時(shí)代,同時(shí)還可以提供更好的空間定位。目前的三維電解剖標測系統包括CARTO系統和ENSITE系統。心內超聲的運用則可減少X線(xiàn)的暴露,特別是需要房間隔穿刺的導管消融。彈性尖端導管和接觸力顯示導管是兩種新型導管,都是為了使導管和消融組織接觸更好,從而提高消融能量的輸出,造成更大范圍的損傷,提高成功率,減少復發(fā)機會(huì )。
 
  總之,導管消融是一種安全有效的治療兒童快速性心律失常的方法。隨著(zhù)操作經(jīng)驗的積累和新技術(shù)的運用,導管消融術(shù)治療兒童快速性心律失常的成功率逐漸提高,并發(fā)癥逐漸減少,而放射線(xiàn)的使用也會(huì )越來(lái)越少。但是作為一項有創(chuàng )的治療方法,較之其他心血管介入技術(shù)要求高、培訓難度高,不但要求有過(guò)硬的操作技巧,還需要對心律失常的電生理機制有深刻認識。應該加強我國兒科醫師導管消融術(shù)的認識和實(shí)踐,加強科學(xué)嚴謹的學(xué)風(fēng),建立完善的兒童射頻消融注冊登記制度,總結并制訂出符合我國國情的兒童心律失常射頻消融指南或共識,使之更好的應用于兒童心律失常的治療。
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