必備手冊：兒科10種危急值及其急救處理

2018-03-24 來(lái)源：兒科醫生標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：血小板計數低于低值時(shí)可致自發(fā)性出血。此時(shí)積極查找病因，如懷疑為免疫性血小板減少性紫癜則給予靜脈丙球或激素提升血小板治療；

「危急值」是指輔助檢查結果與正常預期值偏離較大，這種檢查結果表明患者可能正處于危險狀態(tài)，需迅速給予干預措施或治療，否則可能會(huì )出現嚴重后果。

兒科常見(jiàn)的危急值包括電解質(zhì)四項、血常規三項、凝血兩項、細菌培養陽(yáng)性、影像科、超聲科、心電圖等危急值。

1.白細胞

（1）白細胞降低

考慮病毒感染時(shí)可以暫時(shí)不用特殊治療，考慮嚴重感染如敗血癥時(shí)應給予敏感抗菌藥物抗感染治療；

（2）白細胞增高

考慮應激反應如嘔吐時(shí)，可以給予補液等對癥治療；考慮細菌感染時(shí)應給予細菌培養及抗菌藥物治療；考慮為白血病時(shí)應完善骨穿、血涂片等檢查，給予相應治療，并給予別嘌呤醇及水化堿化尿液治療，防治高尿酸血癥。

2.血小板

（1）血小板計數低于低值時(shí)可致自發(fā)性出血。此時(shí)積極查找病因，如懷疑為免疫性血小板減少性紫癜則給予靜脈丙球或激素提升血小板治療；如考慮為再生障礙性貧血或白血病則應給予聯(lián)系輸注血小板治療；同時(shí)血小板減少要考慮到真菌感染的可能。

（2）血小板增多時(shí)可多達800～1000×109/L，無(wú)明顯癥狀者可不處理，當血小板大于1000×109/L伴出血或血栓時(shí)等，可做血小板單采術(shù)，緩解癥狀。血小板過(guò)高時(shí)可短時(shí)應用雙嘧達莫、阿司匹林抗血小板聚集藥，預防血栓并發(fā)癥，多飲水、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

3.血紅蛋白

（1）血紅蛋白在30～60g/L者，輸注濃縮紅細胞5～10mL/(kg.次)；血紅蛋白小于30g/L者，輸注濃縮紅細胞2～3mL/(kg.次)或采用等量換血治療。

（2）血紅蛋白生理性增多見(jiàn)于高原居民，胎兒和新生兒，劇烈勞動(dòng)，冷水浴等；病理性增多是由于促紅細胞生成素代償性增多所致，見(jiàn)于嚴重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形，如法洛四聯(lián)癥，先天性心臟病等。

4.血糖

（1）低血糖見(jiàn)于高胰島素血癥、消耗糖過(guò)多、半乳糖血癥、胰島細胞增殖癥、甲基丙二酸血癥、糖原累積癥等。低血糖的處理流程如下：

（2）高血糖見(jiàn)于糖尿病、補充高滲糖過(guò)多等。血糖大于22.2mmol/L，可給予胰島素25U加入等滲鹽水250mL中，按照每小時(shí)0.1U/kg緩慢勻速靜滴，根據血糖情況隨時(shí)調整速度；當血糖小于12mmol/L，必要時(shí)可給予含糖的1/3～1/2張液體，維持血糖水平為8～12mmol/L；當血糖＜17mmol/L時(shí)，應將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液；能進(jìn)食后或在血糖降至11mmol/L時(shí)可停用靜脈胰島素，改為皮下注射，每次0.25～0.5U/kg，每4～6小時(shí)1次，直至血糖穩定為止；在停止靜滴胰島素前半小時(shí)應皮下注射短效胰島素0.25U/kg。

5.血鉀

（1）低鉀血癥

常見(jiàn)于腎小管酸中毒、Cushing綜合征、腹瀉、嘔吐、糖尿病酮癥酸中毒、家族性周期性麻痹及利尿劑等。血鉀小于2.5mmol/L時(shí)常伴有代謝性堿中毒及心電圖改變。

輕度低鉀可以口服補鉀，重度低鉀需要靜脈補鉀，濃度不超過(guò)0.3%，補鉀需要維持4～6天。低鉀血癥處理詳見(jiàn)《兒童低鉀血癥，看這1篇就夠了》。

（2）高鉀血癥

見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，燒傷、腎功能不全等。

停用一切含鉀的藥物或溶液；

可給予10%葡萄糖酸鈣5～10mL加等量葡萄糖溶液，緩慢靜脈注射，10分鐘后可重復1次；5%碳酸氫鈉3～5mL快速靜滴，每天可重復2～3次；50%葡萄糖加正規胰島素（4g葡萄糖加1U胰島素）；排鉀利尿劑如氫氯噻嗪1～2mg/d；

上述治療無(wú)效，可行腹膜透析或血液透析。

6.血鈣

（1）低鈣血癥

見(jiàn)于甲狀旁腺功能減低、嘔吐或應用堿性藥物引起的堿中毒、鎂缺乏、急性胰腺炎、維生素D缺乏等。伴有驚厥和喉痙攣者立即給予止驚，首選安定；10%葡萄糖酸鈣1～2mL用等量葡萄糖液后緩慢靜推，癥狀好轉后改為口服氯化鈣。伴有低血鎂者可給予25%硫酸鎂治療。

（2）高鈣血癥

血鈣大于3.5mmol/L首先要處理導致高鈣血癥的原發(fā)疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，對于維生素D攝入過(guò)多導致的高鈣血癥應立即停藥。可擴充血容量，應用呋塞米、降鈣素等藥物降低血鈣，嚴重者可血液透析。

7.血鈉

（1）低鈉血癥

見(jiàn)于長(cháng)期應用利尿劑、腹瀉、嘔吐、抗利尿激素分泌異常綜合征、腎病綜合征、腎上腺皮質(zhì)激素缺乏等。

血鈉低于120mmol/L時(shí)，按照3%氯化鈉每公斤體重12mL提高血鈉10mmol/L計算，4小時(shí)內補完。或者按照以下公式計算：所需鈉的mmol數=（130-測得鈉濃度）×體重（kg）×0.3，先給予半量。低血容量性低鈉可按照等滲性脫水處理，高血容量性低鈉一般不通過(guò)補鈉處理，嚴重時(shí)可透析。低鈉血癥處理詳見(jiàn)《7個(gè)要點(diǎn)掌握兒童低鈉血癥的處理》。

（2）高鈉血癥

見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病、持續高熱、腎小管功能不良等。

低張液丟失型高鈉血癥，如果脫水嚴重，伴有休克，不管血鈉多少，首選以等張液擴容，然后給予1/2～1/3張含鈉液體補充，有尿后改用1/4張液體繼續補液；單純失水型高鈉血癥選用1/4張液體或等滲葡萄糖液口服或靜脈補充。需水量（L）=0.6×體重（kg）×[（患兒血清鈉/140）-1]；鹽中毒暫時(shí)禁鹽，可給予利尿劑。嚴重高鈉血癥給予透析。

8.PT延長(cháng)

常見(jiàn)原因有：

廣泛而嚴重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷；

先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏；

獲得性凝血因子缺乏，如急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、阻塞性黃疸、維生素K缺乏；

血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素和香豆素等抗凝劑。

9.APTT時(shí)間延長(cháng)

常見(jiàn)原因如下：

凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏癥；血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者；

Ⅷ缺乏為血友病A，Ⅸ缺乏為血友病B；

嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥；腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無(wú)）纖維蛋白血癥等；

血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如肝素、抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等。

溴敵隆中毒表現為PT及APTT同時(shí)延長(cháng)，這一特點(diǎn)和維生素K缺乏很像。而血友病僅表現為APTT延長(cháng)，這是鑒別的要點(diǎn)。具體治療見(jiàn)我的一篇文章《患兒皮膚淤斑伴鼻衄，血凝測不出究竟是何因？》

10.細菌培養陽(yáng)性

應根據培養結果及藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物等進(jìn)行治療。

11.小結

除了上面提到的危急值外，兒科還有其他危急值，如影像學(xué)發(fā)現顱內出血、腦疝、氣管支氣管異物、腸梗阻、腸套疊、急性闌尾炎；心電圖發(fā)現陣發(fā)性室上速等。

無(wú)論哪種危急值，各醫技科室在確認檢查結果出現「危急值」后，應立即報告患者所在臨床科室相關(guān)人員，并在《危機值結果登記本》上詳細記錄。

接到「危機值」報告時(shí)，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師并立即采取相應診治措施，完善《接獲危急值結果登記表》登記，并于6小時(shí)內在病程記錄中記載。

門(mén)、急診醫護人員接到「危急值」電話(huà)時(shí)應及時(shí)通知患者或家屬并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應及時(shí)向門(mén)診部、醫務(wù)處報告，必要時(shí)門(mén)診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實(shí)。

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