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小小CRP,嚴重感染急診分診有神功

摘要:本研究為針對快速診斷方法的大樣本、多中心的前瞻性觀察性研究,納入比利時5517名因急病來急診就醫(yī)的患兒,年齡在1月到16周歲之間。中心總數(shù)12個,包含6個門診中心及6個急診科室。
  兒童嚴重感染(SeriousInfection,SI)可導致多種并發(fā)癥,且死亡率居高不下,即使康復也可能需承受嚴重后遺癥的影響。因此,兒童嚴重感染的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。
 
  ▼研究背景
 
  目前,與兒童嚴重感染(SI)相關的臨床指標——如CRP,降鈣素原及生命體征等——多為“紅旗”指標,即其陽性會提高SI的風險,而排除性指標(其陰性能較大程度上排除SI的可能)相關研究較少。由于排除性指標對于患者隨后的選擇留院觀察還是隨診有較大的指導意義,本研究基于CRP以及其他臨床指標構(gòu)建了一套具有較強排除性意義的急診分診流程。
 
  ▼研究方法
 
  本研究為針對快速診斷方法的大樣本、多中心的前瞻性觀察性研究,納入比利時5517名因急病來急診就醫(yī)的患兒,年齡在1月到16周歲之間。中心總數(shù)12個,包含6個門診中心及6個急診科室。
 
  基于既往臨床研究及meta分析篩選臨床指標,最終由兒科專家遴選出具有明確證據(jù)證實的臨床應用價值的指標共61項,其中包括:快速CRP水平(檢測指尖血,在4分鐘內(nèi)可出結(jié)果)、生命體征、血氧飽和度、毛細血管充盈時間、客觀癥狀、耶魯觀察評分、NICE危重病風險評估系統(tǒng)等。
 
  主要結(jié)局事件設置為首次發(fā)病后5日內(nèi)有無因嚴重感染而入院。“嚴重感染”包括:敗血癥、腦膜炎、闌尾炎、肺炎、骨髓炎、蜂窩組織炎、細菌性胃腸炎、復雜性尿路感染。
 
  而后,使用分類-回歸樹分析,將包括CRP在內(nèi)的多項臨床指標相結(jié)合,擬構(gòu)建一個具有較高敏感度及陰性預測值,同時結(jié)構(gòu)簡明便于臨床使用的嚴重感染分診模型。
 
  ▼研究結(jié)果
 
  針對兒童嚴重感染,本研究提出一項基于CRP以及其他臨床指標的診斷流程,敏感度平均達到97.1%,陰性預測值平均達到99.6%。
 
  本流程以CRP20mg/L及75mg/L為界值將患兒分為三組,其后分別結(jié)合7項臨床指標+4項生命體征以及另外7項臨床指標進行進一步判斷。對于CRP小于20mg/L組(低風險組)和CRP在20-75mg/L組(中等風險組),陰性預測值分別達到99.6%和99.4%。本研究中,漏診SI患兒8人(8/5517,0.15%),其中6人為支氣管肺炎(胸片可見支氣管周及肺野滲出),2人為復雜性泌尿系感染。
 
  ▼嚴重感染分診流程推薦
 
  基于分類-回歸樹模型分析,推薦的分診流程如下:
 
  對于CRP>75mg/L的患兒(高風險組),應直接請示上級醫(yī)師進行評估及診治。
 
  對于CRP在20-75mg/L的患兒(中等風險組),應進一步詢問如下7項,若存在任意一項,應請示上級醫(yī)師進行評估及診治:
 
  患者認為當前癥狀是在發(fā)生變化,還是保持不變?
 
  對癥退熱治療是否有效?
 
  患兒年齡是否<6月?
 
  發(fā)熱時間是否<1天?
 
  是否有嘔吐?
 
  是否有哭鬧?
 
  是否有拒食癥狀?
 
  對于CRP<20mg/L的患兒(低風險組),應進一步考察如下4項生命體征,及如下7項癥狀表現(xiàn),若存在任意一項,應請示上級醫(yī)師進行評估及診治:
 
  血氧飽和度是否<95%?
 
  體溫是否>39.5℃?
 
  呼吸頻率是否>50次/分?
 
  毛細血管充盈是否>2秒?
 
  是否有呻吟?
 
  是否有腹痛?
 
  是否有蒼白?
 
  是否有頸痛?
 
  是否有皮膚瘀點?
 
  是否存在情緒極度低落?
 
  是否有嗜睡癥狀?
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