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3個(gè)月以下嬰兒發(fā)熱的評估和管理

2017-03-20 來(lái)源:醫信婦兒頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:另外,28天以下的新生兒SBI的發(fā)生率要高于28天到90天的嬰兒,這應該與其免疫功能相對不足有關(guān),指南也推薦更積極謹慎地對待可疑感染的新生兒。
  由于抗生素耐藥性的增加、病毒檢測技術(shù)的進(jìn)步、大腸埃希菌感染率增加等,過(guò)去30年里發(fā)熱患兒的管理產(chǎn)生了很大的變化。兒科醫生應更新自己的認知,進(jìn)行更準確的危險度分層,并選擇最合適的檢測和抗生素。
 
  發(fā)表在2016年JAMAPEDIATRICS上的一篇文章對近年來(lái)發(fā)熱患兒評估、管理的改變進(jìn)行了總結,為發(fā)熱患兒的臨床管理提供了具體指導。
 
  由于3個(gè)月以下患兒與3-36個(gè)月以上患兒的流行病特點(diǎn)有很大不同,將分成兩個(gè)年齡組進(jìn)行討論。本文先介紹3個(gè)月以下發(fā)熱患兒的評估和管理。
 
  3個(gè)月以下的嬰兒

  ▼流行病學(xué)的變化
 
  3個(gè)月以下的發(fā)熱嬰兒菌血癥比例較高,而泌尿道感染(UTIs)僅占嚴重細菌性疾病(SBI)的30%-55%。而現在的流行病學(xué)證據則顯示發(fā)熱患兒中菌血癥僅6%-13%,而UTIs已經(jīng)占SBI的75%-84%。隨著(zhù)UTIs發(fā)病率近年來(lái)的升高,大腸桿菌已經(jīng)成為嬰兒SBI的主要病原體。
 
  UTIs若不能及時(shí)診斷和治療,容易造成膀胱輸尿管反流或泌尿道畸形。最新的美國兒科學(xué)會(huì )指南對發(fā)熱UTIs患兒的管理中,強調了在使用抗生素前,對沒(méi)有局部感染體征的發(fā)熱患兒進(jìn)行尿液分析和尿培養的重要性,另外指南也建議行雙腎超聲以評估是否有泌尿系統畸形。
 
  另外,28天以下的新生兒SBI的發(fā)生率要高于28天到90天的嬰兒,這應該與其免疫功能相對不足有關(guān),指南也推薦更積極謹慎地對待可疑感染的新生兒。
 
  對發(fā)熱患兒進(jìn)行SBI風(fēng)險分層非常重要,以避免對低風(fēng)險的患兒進(jìn)行不必要的治療。其中,最先使用并延續至今的羅切斯特標準陰性預測值達到99%,但其僅適用于足月產(chǎn)兒及沒(méi)有嚴重既往史的患兒。
 
  滿(mǎn)足以下條件可評估為SBI低風(fēng)險:一般狀況尚可,沒(méi)有局部感染的證據,且滿(mǎn)足以下標準:白細胞計數0.5-15×109/L,尿液分析結果正常。
 
  對于有既往史的患兒或早產(chǎn)兒則應使用改良標準(波士頓標準和費城標準)。
 
  在抗生素使用方面,醫生在停用抗生素前可能會(huì )觀(guān)察24-72小時(shí)不等,但最新的證據表明,致病細菌感染時(shí),96%的血培養會(huì )在感染36小時(shí)內即呈現陽(yáng)性。因此使用抗生素并觀(guān)察36小時(shí)已經(jīng)足夠識別SBI感染的患兒。
 
  ▼發(fā)熱新生兒管理的變化
 
  發(fā)熱新生兒的管理方面還有幾個(gè)主要的改變值得我們關(guān)注:病毒檢測技術(shù)及后續SBI風(fēng)險、早發(fā)型B組鏈球菌感染減少、李斯特菌感染減少、氨芐西林耐藥菌增多。
 
  ▼病毒感染和SBI的風(fēng)險
 
  由于PCR技術(shù)在檢測病毒方面的進(jìn)展,越來(lái)越多的研究對病毒感染合并SBI進(jìn)行了探索。2004年,Levine等人的研究表明,RSV感染的患兒沒(méi)有并發(fā)過(guò)腦膜炎或菌血癥,僅5.4%有UTIs。因此,一旦診斷了RSV,除了UTIs之外的SBI的風(fēng)險幾乎為0。流感病毒感染的發(fā)熱患兒中也有相同的結論。腸道病毒感染的發(fā)熱患兒中,僅5.6%有UTI,1.3%有菌血癥。
 
  大量類(lèi)似的證據表明,確認有病毒感染的證據的發(fā)熱患兒相比沒(méi)有病毒感染的證據發(fā)熱患兒,SBI的風(fēng)險更低,這對SBI的風(fēng)險分層非常重要。快速獲取病毒證據并聯(lián)合羅氏標準能很好地指導發(fā)熱患兒的管理,以減少住院時(shí)間、抗生素治療持續時(shí)間和醫療花費。
 
  但值得注意的是,基于PCR技術(shù)的病毒學(xué)證據會(huì )出現假陽(yáng)性,很多病毒感染癥狀消退后,PCR仍然能檢測到病毒陽(yáng)性。

  ▼B組鏈球菌感染率下降
 
  對妊娠婦女的B組鏈球菌(GBS)篩查聯(lián)合妊娠期預防性抗生素治療降低了早發(fā)型敗血癥的發(fā)生率,但晚發(fā)型GBS感染的發(fā)生率沒(méi)有發(fā)生變化,因此對細菌感染高風(fēng)險的發(fā)熱患兒經(jīng)驗性使用抗生素時(shí)仍應注意覆蓋GBS。

  ▼李斯特菌感染率下降
 
  近年來(lái)李斯特菌感染率急劇下降,過(guò)去10年中,大量研究顯示新生兒SBI中沒(méi)有李斯特菌感染的證據,這可能是因為妊娠期使用抗GBS的抗生素對李斯特菌也有一定作用。

  ▼氨芐西林耐藥
 
  證據表明,妊娠期預防性使用氨芐西林增加了氨芐西林耐藥菌導致的早發(fā)型敗血癥的風(fēng)險。氨芐西林耐藥菌感染的2大主要危險因素為:母親是否有氨芐西林暴露及暴露的時(shí)間長(cháng)短。
 
  但另外一方面,由于發(fā)熱新生兒中最常見(jiàn)的細菌感染是大腸桿菌感染,因此對是否應該使用氨芐西林有較大爭議。支持者認為這種情形下使用第三代頭孢不符合抗生素規范,氨芐西林應該作為一線(xiàn)治療,也能覆蓋李斯特菌,且氨芐西林能協(xié)同慶大霉素治療GBS。但反對者認為氨芐西林耐藥的大腸桿菌越來(lái)越多,對于有大腸桿菌感染的UTIs合并菌血癥的患兒,慶大霉素就能很好地治療菌血癥。但沒(méi)有隨機對照實(shí)驗對這幾種方案進(jìn)行比較。
 
  ▼發(fā)熱患兒管理的建議
 
  對于28天以下的患兒,SBI的風(fēng)險仍高,仍需謹慎對待。
 
  實(shí)驗室檢查應該包括全血細胞計數、尿液分析、血尿培養和腰穿。
 
  經(jīng)驗性抗生素推薦氨芐西林聯(lián)合慶大霉素或氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟鈉或單用頭孢噻肟鈉。
 
  應積極獲得病毒學(xué)感染的證據。
 
  觀(guān)察36小時(shí)同時(shí)使用抗生素已經(jīng)足夠識別SBI患兒。
 
  對于30天至90天的發(fā)熱患兒,SBI風(fēng)險較小,除了UTIs。
 
  病毒檢測、尿液分析或尿培養應為首選實(shí)驗室證據。
 
  經(jīng)驗性抗生素治療氨芐西林的效果減弱,因該年齡段幾乎無(wú)李斯特菌的感染,且氨芐西林耐藥菌的增加。
 
  對于任何年齡段的嬰兒,若有敗血癥或毒血癥的癥狀和體征,都應進(jìn)行全面評估,并積極使用經(jīng)驗性抗生素治療。
 
  我們將繼續推出下一部分——3-36個(gè)月發(fā)熱患兒的評估和管理,敬請期待。
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