急性細菌性胃腸炎的抗生素治療！

　　抗生素并不是治療急性細菌性胃腸炎的常規用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應用（強推薦，低質(zhì)量證據）。

　　一、志賀氏菌胃腸炎培養證實(shí)或疑似志賀氏菌胃腸炎者推薦用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據）。志賀氏茵感染的一線(xiàn)治療藥物為阿奇霉素，5d為1個(gè)療程（強推薦，中等質(zhì)量證據）。志賀氏菌感染的藥物治療：口服阿奇霉素，5～10mg／kg·d-1×5d；靜脈用頭孢曲松，50mg／kg·d-1×5d；甲氧芐啶／磺胺甲惡唑（復方新諾明）或氨芐青霉素，如這兩種藥物敏感時(shí)，可作為一線(xiàn)治療。

　　16項Meta分析，包括l748例兒童和成人志賀氏菌痢疾感染的研究表明，合適的抗生素治療可以縮短病程，如發(fā)熱、腹瀉持續時(shí)間及糞便排病原的時(shí)間，這對于降低日托中心、相關(guān)機構兒童和醫院患兒之間的傳染性是至關(guān)重要的。抗生素治療也可以減少并發(fā)癥，如志賀氏I型痢疾桿菌感染后發(fā)生溶血尿毒綜合征的風(fēng)險。WHO推薦所有志賀氏菌感染可以用多西環(huán)素治療，或3種二線(xiàn)抗生素中的一種（如匹美西林、阿奇霉素、頭孢曲松），但志賀氏菌對抗生素的耐藥率增加，歐洲也有類(lèi)似的情況。因此，培養出的志賀氏菌要進(jìn)行藥物敏感性檢測，并密切監測本區域的耐藥情況。只有當培養的菌株對黃胺類(lèi)藥物和氨芐青霉素敏感或當地的資料提示敏感時(shí)可以選用這類(lèi)抗生素。

　　世界各地的耐性率也不盡相同，如在比利時(shí)，對奈定酸的耐藥率為12．8％；在歐洲和美洲，對頭孢曲松、阿奇霉素和西環(huán)素的耐藥有所報道，但不常見(jiàn)。目前口服經(jīng)驗性治療志賀氏菌胃腸炎的一線(xiàn)藥物是阿奇霉素5d療法，臨床顯示比頭孢克肟或奈定酸更有效。靜脈用一線(xiàn)治療藥物是頭孢曲松5d療程。

　　二、沙門(mén)氏菌胃腸炎沙門(mén)氏菌胃腸炎抗生素治療無(wú)助于癥狀的減輕和并發(fā)癥的防治，這與沙門(mén)氏菌的糞便排泄時(shí)間延長(cháng)有關(guān)。健康兒童罹患沙門(mén)氏菌胃腸炎時(shí)不要應用抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據）。高危兒童應用抗生素可以減少菌血癥和腸道外感染的風(fēng)險（強推薦，低質(zhì)量證據）。高危因素包括新生兒和小于3個(gè)月嬰兒；免疫缺陷（如獲得性免疫缺乏綜合征、慢性肉芽腫病等）；惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤；解剖或功能性無(wú)脾癥、鐮刀形紅細胞（貧血）病；類(lèi)固醇（皮質(zhì)類(lèi)固醇）或免疫抑制劑治療；炎癥性腸病或胃切除術(shù)后胃酸缺乏癥（弱推薦，低質(zhì)量證據）。沙門(mén)氏菌胃腸炎時(shí)用抗生素治療并不縮短患兒發(fā)熱和腹瀉的持續時(shí)間，而且與帶菌率增加有關(guān)。

　　三、彎曲菌胃腸炎彎典菌胃腸炎的抗生素治療主要用于痢疾樣腹瀉患兒，可以減少日托監護中心和機構的傳播。在早期（發(fā)病后3d內）應用可減輕癥狀（強推薦，中等質(zhì)量證據）。治療藥物可選用阿奇霉素，最好根據當地的耐藥譜選擇敏感藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據）。

　　11項雙盲隨機對照試驗的Meta分析表明，彎曲菌胃腸炎使用抗生素治療可以縮短腸道癥狀持續時(shí)間1.3d。如對彎曲菌引起痢疾樣腹瀉的患兒在發(fā)病3d內應用效果更為明顯。對130例空腸／結腸彎曲菌腸炎患兒進(jìn)行的平行對照試驗表明，阿奇霉素30mg／kg單劑使用效果好于紅霉素5d療程，且紅霉素對發(fā)病60h后才應用的病例效果不明顯。抗生素使用可以明顯縮短糞便中彎曲菌的排泄時(shí)間，減少傳染性。對于抗生素治療彎曲菌腸炎能否防止感染后格林-巴利綜合征的發(fā)生尚不清楚。大多可選用阿奇霉素治療，并需要監測耐藥情況。

　　四、霍亂弧菌胃腸炎在補液的同時(shí)，對具有旅行經(jīng)歷的確診或疑似病例推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據）。一線(xiàn)治療為阿奇霉素10mg／kg·d-1，持續3d或20mg／kg單劑量應用。二線(xiàn)治療有多西環(huán)素2mg／kg，2次／d（適用于8歲以上患兒）、環(huán)丙沙星（適用于17歲以上患兒）、甲氧芐啶／磺胺甲惡唑（適用于敏感菌株），并推薦補鋅治療。

　　霍亂弧菌感染時(shí)使用合適的抗生素治療可縮短腹瀉的病程及糞便排病原的時(shí)間。WHO推薦＜8歲的患兒可使用3～5d的呋喃唑酮、甲氧芐啶／磺胺甲惡唑或紅霉素治療，較大年齡的患兒可用四環(huán)素治療。隨機對照研究表明單一劑量20mg／kg阿霉素的療效優(yōu)于環(huán)丙沙星，較大年齡的患兒可用多西環(huán)素。

　　耶爾森氏菌感染時(shí)抗生素治療療效研究資料有限，如有菌血癥或腸外感染時(shí)推薦使用抗生素。對于比較少見(jiàn)的胃腸炎如非霍亂弧菌、嗜水氣單胞菌、類(lèi)志賀鄰單胞菌感染時(shí)不推薦應用抗生素。

　　四、大腸桿菌胃腸炎抗生素不能常規用于大腸桿菌引起的急性胃腸炎。治療是非特異性的，應用抗生素可能會(huì )有副作用（弱推薦，極低質(zhì)量證據）。產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（STEC），也稱(chēng)腸出血性大腸桿菌（EHEC），主要致病菌株為O157：H7，其引起的瀉不推薦應用抗生素（強推薦，低質(zhì)量證據）。產(chǎn)腸毒素大腸桿菌（ETEC）感染推薦應用抗生素（強推薦，中等質(zhì)量證據）。STEC引起腹瀉的抗生素治療不影響病程，也不影響病原的糞便排泄時(shí)間。

　　兩項關(guān)于STEC使用抗生素治療及發(fā)生溶血尿毒綜合征風(fēng)險的病例對照研究的結果是相互矛盾的，目前傾向于不常規應用抗生素。ETEC或致病性大腸桿菌（EPEC）引起的胃腸炎使用抗生素可縮短病程，主要是腹瀉的病程，并縮短病原的糞便排泄時(shí)間。利福昔明是一種廣譜抗生素，可用于12歲以上ETEC或聚集性大腸桿菌（EAEC）胃腸炎引起的水樣瀉患兒。ETEC的一線(xiàn)治療藥物為阿奇霉素（10mg／kg·d-1×3d）；二線(xiàn)治療藥物為頭孢克肟（8mg／kg·d-1×5d）。

　　六、艱難梭菌艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）及炎癥性腸病（IBD）患兒嚴重腹瀉時(shí)的常見(jiàn)病原，高毒力菌株可引起嚴重癥狀，需要口服甲哨唑或萬(wàn)古霉素。輕癥病例只需停用原有抗生素常可緩解，中重癥病例推薦應用一線(xiàn)治療：口服甲哨唑30mg／kg·d-1，持續l0d；而口服萬(wàn)古霉素40mg／kg·d-1，主要針對耐藥菌株。

　　七、抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉的定義：正常排便次數的變化，水樣便達到至少每天3次持續ld（WHO標準）或2d，而沒(méi)有其他方面的原因，如并發(fā)病毒或細菌感染，瀉劑應用或其他原因，艱難梭菌檢測可為陰性，一般可發(fā)生于抗生素使用的早期或初次使用后2～6周。抗生素相關(guān)性腹瀉時(shí)不推薦應用抗生素，當病情嚴重程度為中度或重度時(shí)考慮使用（弱推薦，極低質(zhì)量證據）。

　　八、急性胃腸炎散發(fā)病例的經(jīng)驗性抗生素治療散發(fā)性急性胃腸炎的病因并不清楚，這類(lèi)病例可分成侵襲性（炎癥性）和非侵襲性（水樣性），有助于決定是否要用抗生素治療。侵襲性胃腸炎以急性血便或黏液便伴發(fā)熱為特征（糞檢可見(jiàn)多形核白細胞），常見(jiàn)病原有志賀氏菌、彎曲茵和沙門(mén)氏菌。

　　對住院患兒和日托中心患兒進(jìn)行治療是非常必要的，可減少志賀氏菌和彎曲菌的傳播。抗生素要根據當地3種病原菌（志賀氏菌、彎曲桿菌和沙門(mén)氏菌）的流行病學(xué)和耐藥譜進(jìn)行調整（強推薦，中等質(zhì)量證據）。水樣瀉患兒只有在近期出游或感染霍亂的情況下才推薦使用抗生素治療（強推薦，中等質(zhì)量證據）。血便伴低熱或無(wú)發(fā)熱是腸出血性大腸桿菌感染的特征，但也可能是輕度痢疾或沙門(mén)氏菌感染。只在細菌性痢疾的情況下才推薦抗生素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據）。

　　九、靜脈應用抗生素指征（強推薦，低質(zhì)量證據）

　　靜脈應用抗生素指征包括患者無(wú)法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；急性胃腸炎伴有發(fā)熱者免疫功能低下；嚴重毒血癥或已證實(shí)或疑似菌血癥；新生兒和＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱。

　　十、腸道病原引起的全身感染或腸外器官累及時(shí)的抗感染治療

　　少見(jiàn)情況下，腸道細菌可擴散引起腸道外感染，包括菌血癥或局部感染，需要用抗生素通常靜脈應用。細菌性腸道病原引起的嚴重腸道外感染時(shí)推薦應用抗生素（強推薦，低質(zhì)量證據）。