如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎
當(dāng)暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時，如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等，往往不能早期診斷，常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等，加之該病病情進(jìn)展迅速，使患兒錯失治療良機(jī)，導(dǎo)致死亡。所以，避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。
如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎？需從臨床癥狀、體征和輔助檢查（實驗室檢查及影像學(xué)檢查）三方面入手。
從臨床表現(xiàn)上
大多數(shù)患兒病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史，而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1，2，3，4，9]，在每個患兒只有5～6分鐘的就診時間里，多不能引起醫(yī)師的注意。
所以，對于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來診的患兒，在診斷消化系統(tǒng)疾病并對癥處理治療無效者，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。
從查體上
因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快，就診時體征可能不明顯，然后病情可突然加重，體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變，重點查體在肺部、肝臟及心臟的體征上，并且強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察。
梁中信[5]曾報道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎，經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重，查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼，CRT4～5s，考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后，病情再次加重，出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。
4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒，經(jīng)過醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒面色蒼白、心動過緩伴心律不齊、心音低鈍等體征，便對癲癇診斷提出懷疑，于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]?？梢娬J(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性。
從輔助檢查上
心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，限制了其臨床運用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報道中總結(jié)，該病例未能正確評估治療過程中心功能的變化，致未能及時行心電圖及心臟彩超檢查，導(dǎo)致誤診誤治，所以，必要時完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。
實驗室檢查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最高，但特異性低，所以有較高的陰性預(yù)測值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物，但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而AST、BNP水平過高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預(yù)后差的預(yù)測指標(biāo)。[6，7]
胸片：心影增大。
心臟彩超檢查：左心室內(nèi)徑增大、室壁運動異常、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn)，其中，左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨立危險因素。[8]
心電圖檢查：ST-T段弓背向上抬高，心機(jī)缺血表現(xiàn)[5]；期前收縮、竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等，并且，有學(xué)者認(rèn)為，心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣，一般無急性心肌梗死時的鏡面效應(yīng)[4]，無急性心肌梗死時心電圖的動態(tài)改變[11]。
總結(jié)
暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查綜合分析，相輔相成。
1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥351.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥18.51.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥32用于低鉀血癥，亦可用于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭等心肌代謝障礙病癥的輔助治療。
健客價： ￥14用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥31電解質(zhì)補(bǔ)充藥?？捎糜诘外浹Y、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價： ￥30本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價： ￥291、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥831．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥38本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全； 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎； 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價： ￥10用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥36心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價： ￥151.心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；2.肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；3.癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價： ￥12本品用于下列疾病的輔助治療： 1、心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3、癌癥的綜合治療，能減輕放療，化療引起的某些不良反應(yīng)。
健客價： ￥14用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥39用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥24益氣養(yǎng)心，安神止悸。用于肝腎不足，氣血虧虛所致的心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、失眠多夢、自汗、盜汗、心煩；病毒性心肌炎、冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價： ￥25.5臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少，多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價： ￥12.5用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥等。
健客價： ￥351.用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；2.亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥26用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥19臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染。（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；對于惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷?。ㄈ鐫裾?，血小板減少，多次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效）。
健客價： ￥38臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價： ￥15用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥20
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