女性患者,53歲,5歲開(kāi)始出現癲癇發(fā)作。在她童年時(shí)每天發(fā)作數次,旁人描述為突發(fā)的茫然凝視,有時(shí)伴有雙手摸自己衣服,喉嚨里發(fā)出嗡嗡聲;有時(shí)在發(fā)作時(shí)四處走動(dòng),但從未出現跌倒。患者12歲之前發(fā)作時(shí)有尿失禁。盡管發(fā)作前無(wú)任何預感或先兆,但患者通常能覺(jué)察自己何時(shí)要發(fā)作,因為患者可以回憶起一種感覺(jué),宛如做了“白日夢(mèng)”似的。患者特別強調這種感覺(jué)很確切。在整個(gè)病程中,患者共出現過(guò)4次全面性強直-陣攣發(fā)作,每次都伴有一種“從隧道滑下去”的奇怪感覺(jué)。

患者月經(jīng)前以及壓力較大時(shí)容易誘發(fā)發(fā)作。當患者坐在車(chē)上,穿過(guò)樹(shù)林,透過(guò)樹(shù)葉的閃爍的陽(yáng)光讓她感覺(jué)像癲癇即將要發(fā)作一樣。

患者既往曾服用過(guò)苯巴比妥、乙琥胺、苯妥英鈉、撲癇酮、乙酰唑胺等。既往腦電圖提示異常,但醫生無(wú)法從腦電圖上判斷出她是失神發(fā)作還是額葉癲癇發(fā)作。我第一次接診時(shí)患者是42歲,當時(shí)正服用卡馬西平(1400mg/d),但每天仍有高達20次的發(fā)作,而且據患者自己陳述有生以來(lái)她的發(fā)作間歇時(shí)間就從未超過(guò)3天。即便如此,患者還是接受了13年的教育,現在已經(jīng)結婚生子,也有了一份管理方面的工作。

查體和檢查

一般情況及神經(jīng)系統查體無(wú)異常。智力檢查顯示超出平均水平。腦電圖檢查示:過(guò)度換氣時(shí)記錄到全面性3Hz棘慢波,以雙側額區為著(zhù)。其中一次癲癇放電持續了14秒,臨床表現為凝視、咂嘴、右手拍打大腿。閃光刺激未誘發(fā)出放電。頭顱MRI掃描正常。

診斷

兒童期起病的失神癲癇持續至成年

治療和療效

停用卡馬西平,開(kāi)始給予患者丙戊酸鈉口服,并逐漸加量至30mg/(kg·d)。調整治療方案后癲癇發(fā)作立即有所改善,但每天仍有1~2次發(fā)作。隨后5年多時(shí)間里,又添加了乙琥胺或非氨酯與丙戊酸鈉聯(lián)合應用,都無(wú)效。患者47歲時(shí),予拉莫三嗪和乙琥胺聯(lián)合治療后無(wú)癲癇發(fā)作。其后3年也未再發(fā)作，行24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖檢查結果正常,在患者要求下先減乙琥胺,再減拉莫三嗪直至停藥,且囑患者半年內不得駕駛。目前患者已停藥3年,一直未出現癲癇發(fā)作,近期復查24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖結果正常

評論

當初給該患者服用卡馬西平治療是考慮其為復雜部分性發(fā)作,可通過(guò)以下幾點(diǎn)來(lái)避免誤診誤治

（1）38%-63%的失神發(fā)作患者有自動(dòng)癥；

（2）成人全面性棘慢波放電通常以額葉為著(zhù),且可能是不對稱(chēng)的；

（3）全面性癲病患者可有預感和不尋常的感覺(jué)

然而,關(guān)于失神性發(fā)作與額葉的復雜部分性發(fā)作的鑒別可能相當困難的,Bancaud等人的實(shí)驗表明:刺激額葉內側面結構能產(chǎn)生雙側對稱(chēng)的棘慢波發(fā)放,與臨床相符。我們將這種腦電現象稱(chēng)為“繼發(fā)雙側同步化”。對于表現為愣神的成人在診斷復雜部分性發(fā)作之前都應盡量仔細檢查。

卡馬西平通常會(huì )惡化失神發(fā)作,這是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。該患者發(fā)作最終能完全控制是經(jīng)過(guò)了長(cháng)期的摸索,最終在乙琥胺和拉莫三嗪這個(gè)奇異的組合上獲得成功。

由于92%持續到兒童晚期仍有失神發(fā)作的患兒也伴有全面性強直-陣攣發(fā)作,所以不應該單一地依賴(lài)乙琥胺治療;應該是聯(lián)合使用丙戊酸鈉或鈉離子通道阻滯劑。在鈉離子通道阻滯劑中,拉莫三嗪同樣有抗失神發(fā)作的作用。與卡馬西平和奧卡西平相比,苯妥英鈉加重失神發(fā)作的可能性相對更小。如果丙戊酸鈉作為單藥治療療效不滿(mǎn)意,另外一些廣譜抗癲癇藥物如拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺,甚至是非氨酯也是可以考慮的。

該病例中最讓人驚訝的地方在于患者經(jīng)過(guò)了49年之后癲癇發(fā)作才最終得到緩解,其間42年的治療是無(wú)效的。Gastaut等研究了伴失神遷延30歲至61歲的原發(fā)性全面性癲癇患者,雖然癲癇發(fā)作的頻率會(huì )隨著(zhù)時(shí)間而逐漸減少,但是緩解還是比較少見(jiàn)的。盡管抱有過(guò)高的奢望并不明智,但令人欣慰的是,有些患者甚至在經(jīng)歷半個(gè)世紀的疾病困擾后仍有可能得到緩解。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

診斷癲癇發(fā)作類(lèi)型并非總是很容易的,而是需要綜合考慮患者的發(fā)病年齡、發(fā)作時(shí)的癥狀學(xué)、患者的主訴、腦電圖類(lèi)型以及對治療的反應等諸方面。全面性癲癇發(fā)作的患者自訴體驗到一種現象,該現象很容易被解釋為部分性發(fā)作的先兆。

并非所有的失神性癲癇都很容易治療,但我們決不應放棄治療。本人在此找到一個(gè)奇怪而極其有效的聯(lián)合用藥,因此未曾報道過(guò)的多藥聯(lián)合經(jīng)驗用藥值得一試。

這一病例如何改變我們對癲癇患者的處理及治療策略?

每當遇到新診斷為失神癲癇的病例,我并沒(méi)有因為這是一種容易治療的癲癇綜合征而沾沾自喜。相反,我會(huì )特別留意那些額葉復雜部分性發(fā)作的患者,認真考慮他們是否存在著(zhù)原發(fā)的全面性發(fā)作。有些失神癲癇患者服用藥物多年后會(huì )嘗試著(zhù)逐漸減藥,我并不否認這種情況是我無(wú)法控制的,但是我肯定會(huì )和患者探討停藥的一些建議,比如限制其駕駛等。最終我會(huì )要求他們在開(kāi)始減藥之前常規行24~48hEEG監測,在限制解除前還得再次檢查EEG。