監管部門(mén)和耐藥細菌篩查設備制造商的不積極態(tài)度讓很多耐藥細菌都成了漏網(wǎng)之魚(yú)。

　　臨床醫生和患者們一樣，都非常害怕超級耐藥細菌（即幾乎對所有抗生素全都耐藥的細菌）。如果在醫院里發(fā)現了這樣的病菌那就夠恐怖了，但是如果沒(méi)發(fā)現它們可能后果會(huì )更嚴重，因為這些超級耐藥菌反而有可能會(huì )在我們不知不覺(jué)當中乘虛而入，引起超級耐藥菌大流行。

　　這就是為什么醫院里會(huì )用自動(dòng)化的實(shí)驗室檢測手段對所有細菌感染患者進(jìn)行篩查的原因，就是為了發(fā)現每一位患者都是被什么細菌感染的，這些細菌分別都對哪些抗生素敏感。由于細菌的耐藥質(zhì)粒可以在不同細菌之間迅速傳遞，并且這種情況在醫院里尤其普遍，所以FDA針對上述實(shí)驗室細菌檢測試驗會(huì )不定期地出臺更新指南，緊跟最新的院感趨勢。

　　不過(guò)即便如此，還是存在問(wèn)題。比如FDA出臺的最新一期指南還是沒(méi)有涵蓋檢測耐碳(雜)青霉烯抗生素腸桿菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE）的試驗。這種讓人頭疼的細菌連我們抵抗耐藥菌感染的最后一道防線(xiàn)——碳(雜)青霉烯抗生素都拿它沒(méi)辦法。

　　每一次FDA更新細菌抗生素敏感性指南時(shí)，篩查檢測技術(shù)（產(chǎn)品）提供廠(chǎng)商也會(huì )相應地更新他們的篩查方法，并且需要重新向FDA提交申請，獲得FDA的批準。目前，三大篩查檢測技術(shù)（產(chǎn)品）提供廠(chǎng)商當中還沒(méi)有一家的檢測項目（設備）被FDA納入最新的檢測指南，用來(lái)篩選細菌對3種主流碳(雜)青霉烯抗生素的敏感性。大部分醫院還在使用、安裝著(zhù)過(guò)時(shí)軟件的檢測設備。美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UniversityofCalifornia,LosAngeles）的臨床微生物學(xué)家JanetHindler認為，這種現狀意味著(zhù)很多CRE感染者都會(huì )被漏檢，很遺憾，這完全是因為我們自身的問(wèn)題導致的，其實(shí)是完全可以避免的。

　　發(fā)現耐藥菌不論對于監測者，還是對于患者本身都具有非常重要的意義，因為患者也可以根據檢測結果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。這種藥敏試驗一般都在96孔板里做，一塊板里最多可以同時(shí)檢測12種不同的抗生素，而且每一種抗生素都設置了一系列的濃度梯度，可以檢測出哪一種抗生素在哪個(gè)濃度下對細菌能夠起到殺滅作用。自動(dòng)化的檢測儀器會(huì )對每個(gè)孔里細菌的生長(cháng)情況進(jìn)行連續4至16個(gè)小時(shí)的監測，以確定能夠殺死細菌的最低用藥濃度。按照FDA的規定，根據這種抗生素最低殺菌濃度可以將細菌分成對該種抗生素非常敏感、中度敏感和耐藥三種類(lèi)型。

　　現在耐藥菌株的隊伍越來(lái)越龐大，原因之一就是因為對人體內藥物的作用機制（而不是培養皿實(shí)驗結果）有了更深入的認識和了解，結果發(fā)現細菌對抗生素耐藥的閾值濃度要比我們估計的低。另外一個(gè)原因就是自各種抗生素出現以來(lái)，耐藥菌的種類(lèi)就一直在增多。FDA的藥物評估部門(mén)目前正在更新抗生素名錄，現有的抗生素已經(jīng)達到了200多種。

　　FDA開(kāi)展的這種抗生素整理工作起源于美國賓夕法尼亞州的非營(yíng)利機構——臨床實(shí)驗室標準研究所（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）當時(shí)開(kāi)展的工作。CLSI當時(shí)收集了大量的藥物相關(guān)數據和信息，制定了一套用藥指南。碳青霉烯類(lèi)抗生素在臨床使用了十幾年之后，CLSI在2010年又出版了最新的用藥指南，其中就包括了一大類(lèi)CRE耐藥菌。但是FDA直到2012年才在最新的用藥指南當中收入了CRE耐藥菌，而且目前還沒(méi)有篩查CRE耐藥菌的設備和產(chǎn)品，所以按照FDA最新用藥指南可能屬于CRE耐藥菌的細菌，目前在臨床上還是會(huì )被當做對碳青霉烯類(lèi)抗生素極度敏感或中度敏感的細菌。

　　歐洲也已經(jīng)至少解決了一個(gè)障礙，更新了歐洲的耐藥菌名錄。歐洲抗菌敏感性檢測委員會(huì )（EuropeanCommitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting）是參與制作這份耐藥菌名錄的專(zhuān)家團隊，他們也為歐洲醫藥管理局（EuropeanMedicinesAuthority）制定了一份標準文件。而且據英國東英格利亞大學(xué)（UniversityofEastAngliainNorwich,UK）的微生物學(xué)家DavidLivermore介紹，各大篩查儀器制造商都可以自己對儀器進(jìn)行一些小規模的升級和改造，而無(wú)需向監管當局報批。而在美國，如果要升級設備可是一件非常麻煩的事情，尤其是在CLSI已經(jīng)更新了目錄，可是FDA卻還沒(méi)有更新的時(shí)候更是麻煩。

　　設備制造商們非常同意Livermore的觀(guān)點(diǎn)。據藥物敏感性檢測設備制造商協(xié)會(huì )（SusceptibilityTestingManufacturer’sAssociation）的主席，同時(shí)也在美國馬里蘭州BD診斷設備公司（BDDiagnosticsSystemsinSparks,Maryland）里擔任科研人員的BillBrasso介紹，如果要讓升級版的儀器上市，FDA往往會(huì )要求設備制造商再進(jìn)行2至3年的科學(xué)研究，而這往往就需要花費數萬(wàn)美元。然后還要再等1年才能獲得FDA的批準。

　　不過(guò)FDA專(zhuān)門(mén)管理微生物設備部門(mén)的負責人SallyHojvat表示，之前的一些數據往往也可以滿(mǎn)足他們的要求。而且即便是要求再進(jìn)行一些實(shí)驗，那也只是對細菌進(jìn)行一下分析，而不是大規模的臨床試驗。很多時(shí)候，審批的時(shí)間很長(cháng)主要是因為設備生產(chǎn)商沒(méi)有按照FDA的要求提供足夠的數據和信息。

　　美國俄亥俄州全國兒童醫院（NationwideChildren’sHospitalinColumbus,Ohio）微生物實(shí)驗室的主任AmyLeber認為，設備生產(chǎn)商和FDA都沒(méi)有積極地去及時(shí)更新設備，他們雙方只是在一味的互相指責。

　　Leber為此拿出了她自己的解決方案。去年，她們實(shí)驗室的同事黑進(jìn)了她們實(shí)驗室的設備，自己升級了系統，更新了機器里的耐藥菌名錄，把CRE耐藥菌信息也加了進(jìn)去。在今年早些時(shí)候，這臺機器就發(fā)現了一個(gè)CRE耐藥病例。于是他們立即采取了隔離措施，避免了一場(chǎng)大災難。

　　Leber擔心那些缺少這種先進(jìn)篩查設備的小型醫療機構不會(huì )花時(shí)間和經(jīng)費更新他們的設備。可是CRE感染卻正在各大城市里蔓延。自從在2001年第一次在北卡羅來(lái)納州發(fā)現這種耐藥菌以來(lái)，至今才過(guò)去了短短的十幾年時(shí)間，現在幾乎在美國各州都已經(jīng)發(fā)現了這種耐藥菌感染病例。

　　JeanPatel是美國亞特蘭大美國疾病預防控制中心耐藥菌管理辦公室（officeofantimicrobialresistanceattheCentersforDiseaseControlandPreventioninAtlanta,Georgia）的副主任，她也希望這些篩查設備能夠盡快得到更新，這樣她們才能夠對耐藥菌進(jìn)行更準確的監測，她說(shuō)道：“我們也是看在眼里，急在心里。”

（實(shí)習編輯：羅冉）