為肺結核患者提供適宜的治療管理服務(wù)，是結核病控制工作的重要環(huán)節之一。對患者的治療進(jìn)行管理，包括直接面視下督導服藥（directlyobservedtreatment，DOT），認真執行DOT能夠幫助患者規律服藥直至完成療程，從而獲得較好轉歸。《國際結核病診斷治療關(guān)懷標準》中的第九條明確提出：為支持結核病患者規律服藥，應為所有患者建立一個(gè)以患者為中心的，以及患者與服務(wù)提供者之間的相互尊重為基礎的督導服藥模式。我國是全球30個(gè)結核病高負擔國家之一，每年約有80萬(wàn)例肺結核患者需要接受治療管理。因此，為患者選擇適合的治療管理人員及方法、提供必要的人文支持，是做好患者治療管理工作的關(guān)鍵所在。筆者結合我國肺結核治療管理的現況，以及現行防控要求及實(shí)踐工作經(jīng)驗，提出開(kāi)展治療管理工作的若干意見(jiàn)，供基層相關(guān)部門(mén)和人員參考使用。

一、做到患者全療程的無(wú)縫管理

對肺結核患者進(jìn)行抗結核藥品治療，需要不少于6個(gè)月的治療時(shí)間。既往的研究和工作實(shí)踐已明確證實(shí)：若缺乏有效的支持和幫助，肺結核患者會(huì )在療程當中的任何階段出現中斷治療，從而導致耐藥的發(fā)生。這是患者管理工作的意義所在，同時(shí)也說(shuō)明了管理工作要貫穿于患者治療的全過(guò)程。隨著(zhù)結核病新型服務(wù)體系的推廣過(guò)程中出現的新問(wèn)題，部分地區的患者治療管理沒(méi)有得到落實(shí)，造成患者的中斷治療。原國家衛生和計劃生育委員會(huì )疾病預防控制局在2014、2015年的調研報告中指出：患者治療管理工作不到位的原因主要是職責分工不明確、機構間相互推諉、醫生不重視等，管理工作沒(méi)有形成無(wú)縫銜接。

因此，要做到治療管理工作的無(wú)縫銜接，首先，各級醫護人員（尤其是定點(diǎn)醫療機構的醫生）對結核病的治療要有公共衛生意識；不僅要使用規范的方案治療患者，更要關(guān)注患者的治療依從性、確保患者規律服藥。其次，圍繞結核病患者的診療服務(wù)，應該建立一套職責明確、分工合作的患者治療管理工作流程；該流程要明確各相關(guān)機構為患者所提供的服務(wù)（如住院、門(mén)診治療、居家服藥的督導、隨訪(fǎng)，以及復診等），更要指明這些服務(wù)項目如何在各機構間進(jìn)行銜接（包括銜接方式、時(shí)間節點(diǎn)等），確保患者在整個(gè)療程中的每一個(gè)環(huán)節都有機構及相關(guān)人員提供專(zhuān)門(mén)的管理服務(wù)。最后，要對治療管理工作進(jìn)行監控與考核；由疾控機構對轄區內患者治療管理進(jìn)行總體監控，通過(guò)信息共享，掌握患者的治療管理的現況；根據職責分工和工作流程，對各機構及相關(guān)人員的履職情況定期開(kāi)展評估和考核工作。

二、優(yōu)化“健康管理服務(wù)規范”

2013年出臺的《結核病防治管理辦法》指出：基層醫療衛生機構承擔肺結核患者居家治療期間的督導管理工作。為落實(shí)此項工作，原國家衛生和計劃生育委員會(huì )于2015年起將結核病治療管理納入國家基本公共衛生服務(wù)項目，同時(shí)出臺了配套文件《肺結核患者健康管理服務(wù)規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》）。該《規范》規定了基層對患者治療管理的服務(wù)內容，包括“第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)、督導服藥、隨訪(fǎng)評估，以及結案評估”等內容，并對隨訪(fǎng)方式和頻次提出了具體要求。然而經(jīng)過(guò)近3年的實(shí)施，部分基層的治療管理工作出現了問(wèn)題，主要表現為：基層醫護人員積極性不高、參與度不夠；部分患者不愿意接受，甚至對于基層醫生的隨訪(fǎng)（包括入戶(hù)和電話(huà)）工作帶有抵觸情緒。

患者治療管理工作離不開(kāi)基層醫療衛生機構。因此，必須充分利用《規范》的具體要求和資金補助，發(fā)揮基層醫療衛生機構的優(yōu)勢，將治療管理工作有機融入至基層的公共衛生服務(wù)項目中。首先，以《規范》為藍本，制訂出符合當地實(shí)際的“肺結核患者治療管理”實(shí)施方案或細則。要充分考慮到當地基層的服務(wù)能力、肺結核患者的地域分布、經(jīng)濟狀況等，在滿(mǎn)足《規范》的要求下，合理安排基層服務(wù)的工作量（如訪(fǎng)視頻次等）；其次，患者管理工作要與其他基本公共衛生服務(wù)項目相結合，包括工作記錄的電子化和信息化，減少重復且簡(jiǎn)單的表格填寫(xiě)等，有條件的地區要應用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)輔助進(jìn)行患者治療管理；最后，在分配基本公共衛生服務(wù)項目資金上，要有別于高血壓、糖尿病等按人口分配的方法，對肺結核的健康管理要遵從按勞分配、多勞多得的原則，提高服務(wù)提供者的積極性。同時(shí)，在一些偏遠、貧困的地區，可以為肺結核患者提供交通費或營(yíng)養費等，以支持患者定期隨訪(fǎng)和復診，提高其治療依從性。

三、采用適宜的管理方式

盡管由醫務(wù)人員實(shí)施的DOT在肺結核患者治療管理的有效性、可接受度和服藥依從性等方面均存在著(zhù)一定的局限性，但督導患者服藥是確保患者完成療程的關(guān)鍵，也是世界衛生組織一直所推薦的，只是不再強調督導員必須由醫務(wù)人員擔任，而是擴大至接受過(guò)培訓的人員或醫務(wù)人員。隨著(zhù)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在結核病患者治療管理中的應用取得了顯著(zhù)效果，智能工具（電子藥盒、手機微信等）也被推薦用于患者的治療管理。

根據督導員的不同，我國將患者治療管理方式分為醫務(wù)人員管理、家庭成員管理、志愿者管理和智能工具輔助管理。然而，在實(shí)際的工作中，患者管理存在許多影響因素，如督導員的服務(wù)能力和患者接受度及其意愿、實(shí)施治療管理的時(shí)間和場(chǎng)所等。因此，要選擇適宜的管理方法，應遵循以下幾個(gè)原則：

（一）多樣化原則

既往多項研究已經(jīng)評估了改進(jìn)肺結核患者治療依從性的各種干預措施，許多綜述驗證了這些干預措施的有效性。同樣，這些研究和經(jīng)驗也都驗證了沒(méi)有單一的患者管理方式適用于所有的患者、所有的條件和環(huán)境。因此，要設定不同的管理方式，盡可能滿(mǎn)足多數患者的需求。這些管理方式的不同，主要體現在治療管理人員（即督導員）、治療管理的場(chǎng)所等。世界衛生組織所推薦的“終止結核病策略”對治療管理服務(wù)的實(shí)施地點(diǎn)和提供者提出了具體要求：根據當地的條件，可以選擇在衛生機構、工作場(chǎng)所、社區或者患者家中開(kāi)展治療管理；實(shí)施治療管理的人員可以是伙伴，也可以是支持者，但這些人員必須是患者能夠接受并認可的、且經(jīng)過(guò)相關(guān)衛生機構的培訓。當然，電子藥盒、手機微信等智能工具也可以作為“治療管理人員”供患者選擇。

（二）個(gè)性化原則

患者的意愿和配合度，是做好治療管理工作的關(guān)鍵。任何一種管理方式的實(shí)施效果，都要受到患者的年齡、職業(yè)、宗教、文化程度等方面的影響。例如，年輕患者不愿接受督導員的上門(mén)訪(fǎng)視，更傾向于電話(huà)隨訪(fǎng)；患者在勞作期間或宗教禮拜期間不能服藥；女性患者、教育程度較高的患者更擔心隱私泄露。因此，一定要根據患者的具體情況和文化背景來(lái)選擇管理方式，同時(shí)與患者協(xié)商，共同制定個(gè)性化的干預措施。這種以患者為中心、個(gè)性化的治療支持方法，是目前所有結核病醫療服務(wù)和防治工作的核心要素。

（三）可調整原則

向肺結核患者提供治療管理服務(wù)，是為了識別患者在治療期間出現中斷甚至停止治療的因素，并致力于解決此影響因素、避免中斷或停止治療的發(fā)生。因此，當患者的服藥依從性出現問(wèn)題時(shí)，要了解問(wèn)題原因，并快速評價(jià)目前的治療管理方式是否仍然有效。如果無(wú)效，則要調整管理方式，變更干預措施。

四、注重健康教育和人文關(guān)懷

從確診疾病到開(kāi)始治療的間隔時(shí)間很短暫，患者難以了解所患疾病，從而產(chǎn)生恐懼，影響治療。與此同時(shí)，患者往往會(huì )有欺辱感、擔心病情被他人得知，以及缺乏信心，對治療管理人員不信任等負面心理或情緒，無(wú)法配合醫生完成治療。既往研究和經(jīng)驗證實(shí)，對肺結核患者開(kāi)展健康教育和心理支持，能夠堅定患者的信心，提高患者的治療依從性。

因此，在患者治療管理期間，貫穿于整個(gè)過(guò)程中的健康教育和人文關(guān)懷是我國治療管理工作的重要內容之一。首先，要將健康教育融入到整個(gè)治療管理過(guò)程中，尤其是在治療管理的最初階段，由縣級醫生和基層醫務(wù)人員共同對患者進(jìn)行健康教育。在日常的治療管理工作中，可以通過(guò)發(fā)放宣傳單或者互聯(lián)網(wǎng)推送信息，開(kāi)展健康教育；其次，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷。基層醫務(wù)人員在第一次隨訪(fǎng)時(shí)，要做到與患者面對面交流。這不僅是健康教育的需要，更是與患者建立相互尊重、相互信任的重要契機。在長(cháng)達6個(gè)月或更長(cháng)的治療管理期間，要了解患者的心理和情感變化，并進(jìn)行應答。對于貧困或特殊患者，可給予必要的物質(zhì)支持，如營(yíng)養補助、交通補助等；最后，通過(guò)健康教育和交流，讓患者明確自己的責任和義務(wù)：要養成不隨地吐痰的習慣，以防造成傳播；要克服各種困難，配合治療、規律服藥。

五、重點(diǎn)管理特殊患者

對于耐多藥患者、羈押人群患者等特殊患者，由于他們的特殊性，要進(jìn)行重點(diǎn)管理，才能取得較好的治療依從性。目前，我國耐多藥患者在治療強化期，需要注射抗結核藥品。因此，在該階段必須要有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫護人員開(kāi)展治療管理，最大可能地保障醫療安全。一旦患者完成強化期治療，或者患者完全采用口服藥品進(jìn)行抗結核藥物治療，則可以與其他患者一樣，選擇適宜的管理方式。對于羈押人群、吸毒者，或者有精神疾病的肺結核患者，應采用醫務(wù)人員和（或）監管者以DOT的方式進(jìn)行治療管理，而不主張使用電子藥盒等智能工具進(jìn)行輔助治療管理的方式。