乙型病毒性肝炎是指由B型肝炎病毒（HBV）感染而引起的，肝細胞壞死和炎癥，可分為急性肝炎和慢性炎，能引起一系列的并發(fā)癥，如肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。其中，慢性乙型肝炎（CHB）是指能夠檢測出至少連續6個(gè)月的乙肝表面抗原（HBsAg）或（和）HBVDNA陽(yáng)性。這是一個(gè)非常嚴重的世界性的公共問(wèn)題。全球曾感染HBV約20億人，其中CHB感染者為3.5億人，每年約有78.6萬(wàn)人死于HBV感染所致的并發(fā)癥。世界衛生組織對肝癌統計顯示中國的新發(fā)病例數和死亡病例數均占全球的50%以上，且不斷上升。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別高達60%和80%。20多年的乙型肝炎疫苗政策的實(shí)施和近些年抗病毒治療的廣泛應用，使得我國嬰幼兒HBV的感染率大幅下降，急性HBV發(fā)生明顯減少，但感染HBV人口逐漸老齡化，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例也不斷上升。本文對近些年慢性乙型肝炎治療的靶點(diǎn)和藥物做一綜述。

1、乙型肝炎病毒的復制周期和抗病毒靶點(diǎn)

HBV生命周期開(kāi)始于吸附到肝細胞上，即病毒膜表面抗原大蛋白（LHBsAg）與肝細胞膜上的鈉離子-牛磺膽酸協(xié)同轉運蛋白結合(NTPC)結合，然后通過(guò)受體介導的內吞作用進(jìn)入到肝細胞質(zhì)。經(jīng)內化釋放出病毒核衣殼蛋白(CP)包裹的松弛狀DNA，CP經(jīng)機制不詳的磷酸化后在肝細胞核孔入口處脫去衣殼，使裸露的rcDNA進(jìn)入肝細胞核。之后的rcDNA發(fā)生了在宿主DNA聚合酶幫助下的正鏈缺口修復和在拓撲異構酶作用下的兩條環(huán)狀DNA鏈的共價(jià)連接,最終形成具有超螺旋結構的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）。通常cccDNA主要是以游離基因的形式存在于肝細胞中，作為后續病毒RNA轉錄的模板。另外cccDNA可以沉默，也可以整合到宿主的基金組里且高度穩定存在于干細胞的生命周期中。盡管肝細胞內cccDNA水平能夠通過(guò)抗病毒治療來(lái)抑制，但是cccDNA似乎很難被根除。cccDNA可以編碼4種主要的RNA轉錄體，其中最大的RNA轉錄體具有信使RNA（mRNA）和前基因組RNA（pgRNA）的功能。pgRNA作為逆轉錄、聚合酶翻譯和核衣殼蛋白合成的模板。病毒蛋白的翻譯涉及到4種重疊的開(kāi)放閱讀框（ORF）：表面包膜（S）、核衣殼（C），聚合酶（P）和X。S的ORFs編碼3種不同表面膜蛋白：大、中、小的HBsAg蛋白，C的ORFs編碼病毒核心抗原（HBcAg）和前核蛋白。HBcAg介導pgRNA的衣殼化。前核蛋白最終在內質(zhì)網(wǎng)中經(jīng)過(guò)蛋白水解變成病毒e抗原（HBeAg）。HBeAg可能有免疫調節作用，能夠促進(jìn)宿主內的慢性感染，是病毒復制的重要標志。P的ORFs編碼HBV聚合酶，該聚合酶在復制過(guò)程中有多種功能，包括促進(jìn)病毒DNA的合成，逆轉錄和pgRNA的降解。X的ORFs編碼病毒X蛋白（HBxAg），被認為涉及多個(gè)功能如細胞周期調控，信號傳導，轉錄激活和病毒DNA修復，還與肝癌的發(fā)生相關(guān)。HBV核衣殼的裝配是在肝細胞質(zhì)里開(kāi)始的'。PgRNA封裝在核衣殼里成為逆轉錄和新的HBVDNA合成的模板。PgRNA在HBVDNA聚合酶的介導下發(fā)生逆轉錄生成新病毒粒子，即衣殼化的rcDNA。病毒rcDNA接下來(lái)既可以重新脫衣殼進(jìn)入肝細胞核形成新的循環(huán)，增加肝細胞核內的病毒cccDNA存儲，也可以同富集在內質(zhì)網(wǎng)上的HBsAg蛋白發(fā)生進(jìn)一步的裝配，形成成熟的子代HBV，最終通過(guò)發(fā)芽或膜泡運輸分泌到宿主細胞外。

通過(guò)上述乙肝病毒生命周期的介紹，知道如果能切斷生命周期中的某一個(gè)環(huán)節，就可以破換病毒的復制甚至殺死病毒細胞。如此本文以病毒的生命周期的不同階段及發(fā)生過(guò)程來(lái)總結潛在的靶點(diǎn)，如表1所示。

2、已上市的抗慢性乙型肝炎病毒

自1992年美國FDA批準a-2b干擾素治療慢性乙型肝炎以來(lái)，相繼又有6種藥物獲批，如圖一所示，分為兩類(lèi)，即2種干擾素和5種核苷酸藥物。其中干擾素類(lèi)因其有固定療程，不易產(chǎn)生病毒耐藥性，HBeAg和HBsAg血清轉化率高而且應答持久，具有調節免疫和誘導細胞合成多種抗病毒蛋白的雙重功效被美國FDA最先批準用來(lái)治療乙肝。長(cháng)效干擾素IFN-α（a-2a）較普通干擾素（a-2b）能取得更高的HBeAg血清轉化率、HBVDNA轉陰率，ALT復常率等。但因為干擾素類(lèi)藥物不良反應多，還有禁忌人群范圍比較廣，經(jīng)濟負擔大，所以限制了它的廣泛使用。而核苷類(lèi)藥物因其有效性、易行性、安全性的優(yōu)點(diǎn)被大家廣為認可，也是近年來(lái)抗病毒藥物應用和研究的熱點(diǎn)。

雖然核苷酸藥物的作用機理都是抑制乙肝病毒DNA合成，從而發(fā)揮抗乙肝病毒的療效，但因化學(xué)結構不同，影響病毒DNA復制的不同環(huán)節而在療效和耐藥上有所區別，具體如表二分析。這五種藥物都是前藥，首先需要在細胞內活化，生成活性磷酸鹽代謝產(chǎn)物，通過(guò)競爭抑制內源性核苷酸參與到HBV-DNA的復制，都作為HBV病毒聚合酶的抑制劑，阻斷cccDNA的擴增，但不能完全根除cccDNA。通過(guò)表二中療效（HBVDNA轉陰率）和耐藥發(fā)生率及藥物經(jīng)濟性的比較發(fā)現恩替卡韋和替諾福韋酯都有著(zhù)強效、高基因屏障、高病毒學(xué)應答率的突出優(yōu)勢，故2015年中國的《慢性乙型肝炎防治指南》和亞太肝臟研究協(xié)會(huì )的《慢性乙型肝炎防治護理指南》以及世界衛生組織的《慢性乙型肝炎防治護理指南》都把恩替卡韋和替諾福酯作為初治患者優(yōu)選的抗慢性乙型肝炎病毒的藥物。同時(shí)也可聯(lián)用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的藥物，但需謹慎。臨床上應堅持個(gè)體化、規范化用藥原則，才能最終獲得最大收益。

3、抗慢性乙型炎病毒的在研藥物概述

眾所周知，目前治療HBV的臨床藥物主要有兩類(lèi):干擾素和核苷酸類(lèi)似物,前者不良反應較大,后者存在病毒耐藥問(wèn)題,且都不能根除細胞核中的cccDNA。因此，針對HBV不同靶位的新藥研發(fā)顯得意義重大。從HBV生活周期的分子生物學(xué)特點(diǎn)和抗病毒治療的研發(fā)過(guò)程來(lái)看,要根除HBV感染,從多個(gè)角度切入都有發(fā)展前景(表3,來(lái)源于乙型肝炎基金會(huì ),截止到2016年1月)可以歸成三大類(lèi)。

第一大類(lèi)是以病毒DNA聚合酶為靶點(diǎn),目前的3個(gè)小分子都屬于A(yíng)型無(wú)環(huán)核苷類(lèi)似物。以富馬酸替諾福韋艾拉酚胺（TAF）為例,其血漿穩定性比TDF更好,進(jìn)入乙肝感染的細胞后仍能保持最大程度的完整性。已證明該藥在低于TDF的1/10劑量時(shí)即25mg，就具有非常高的抗病毒效果，同時(shí)可改善腎功能和骨骼安全方面的參數。第二大類(lèi)是以病毒復制過(guò)程中的相關(guān)蛋白為靶點(diǎn)，依據病毒的生命周期，首先是RNA干擾基因沉默的小分子包括ARC-520，ISIS-HBCRX等，它們通過(guò)RNA分子抑制基因表達和新病毒體釋放。其中ARC-520最具典型代表，因為它已經(jīng)處于臨床II/III期，具有功能性治療乙肝的潛力。其次是核衣組裝效應分子包括NVR3-778等,它們通過(guò)引起病毒粒子的不穩定來(lái)抑制HBV復制,前期研究顯示這些小分子的安全性和耐受性良好,具有治愈性的潛力。再者是病毒入侵和釋放抑制劑，包括抑制吸附NTCP的小分子CPI-431-32，MyrcludexB等以及抑制HBsAg釋放的Rep2139-Ca等。前期基礎研究表明具有很強的表面抗原抑制性。第三大類(lèi)是以免疫細胞為靶點(diǎn)，可分為治療性疫苗和toll樣受體激動(dòng)劑兩種。其中治療性疫苗的I期臨床顯示均有良好免疫應答,但GS-4774的臨床II期治療效果并不理想,乙肝表面抗原的血清未達到治療水平。Toll樣受體主要存在于免疫細胞上，提前觸發(fā)開(kāi)啟機體的免疫應答，殺滅入侵的病毒。目前這類(lèi)激動(dòng)劑中最早開(kāi)發(fā)的GS-9620也還處于臨床療效評估中。

4、小結與展望

綜上所述，盡管目前還沒(méi)有完全治愈的藥物，但我們的應對策略是明確的，就是繼續應用乙肝疫苗保護易感人群。臨床上提倡使用強效、高基因屏障的藥物來(lái)治療該疾病，且堅持個(gè)體化、規范化用藥原則，才能最終獲得最大收益。同通過(guò)HBV生活周期的分子生物學(xué)的基礎研究和抗HBV治療的臨床藥物研發(fā),我們有信心找到的靶點(diǎn)和新型治療藥物,最終實(shí)現慢性乙肝的根治愿望。