【新浪網(wǎng)友先生跟帖】

　　我女朋友：今年23歲，開(kāi)始是“大三陽(yáng)”。核苷類(lèi)藥治療7年。

　　1、她2006年7月開(kāi)始吃的阿德福韋，第一年把病毒量控制住了。

　　2、2007年11月單獨吃替比夫定。

　　3、2010年10月耐藥開(kāi)始換恩替卡韋。

　　4、2011.3月“大三陽(yáng)”轉“小三陽(yáng)”，又加用阿德福韋。

　　2011.3月到2012.7月檢查了4次都是“小二陽(yáng)”，DNA＜40，乙肝表面抗原7000多（發(fā)光法）。

　　您前面的博文中也一直提醒大家，一旦用了核苷類(lèi)藥，不能盲目停藥。像我女朋友這種情況什么時(shí)候才能停藥么？

　　【博主回復】

　　新近的《乙肝指南》都不提停藥、或者非常含糊。

　　因為核苷類(lèi)藥只能清除復制的病毒，對肝細胞內的病毒影響甚微，如她的血清HBVDNA＜40IU/ml（224copies/ml），已經(jīng)非常低了。

　　但她的表面抗原水平還有7000IU/ml多，反映肝細胞內的病毒還不少。現在把表面抗原水平作為停藥最重要的參考，雖然沒(méi)有公認的停藥標準，一般認為“大三陽(yáng)”轉換為“小三陽(yáng)”、病毒陰性、肝功正常的患者，還需要看HBsAg的血清水平，但至今還沒(méi)有公認的停藥標準。

　　【博主補充說(shuō)明】

　　半年多前，我已經(jīng)貼過(guò)一篇相同標題的評論，但仍有許多患者盲目停藥而損失重大；隨時(shí)間過(guò)去，我的認識也有一些進(jìn)步，所以再進(jìn)而言之。

　　從核苷類(lèi)藥開(kāi)始在臨床應用，就啟動(dòng)了對其停藥的認識過(guò)程，從實(shí)踐失敗中不斷修改，至今已過(guò)十年，仍無(wú)定論。

　　反映在國內外的《乙肝指南》中，先是“大三陽(yáng)”轉“小三陽(yáng)”后停藥，逐漸延長(cháng)半年、1年、2年，到新版的《乙肝指南》已經(jīng)不見(jiàn)“停藥”兩字，或者說(shuō)的很模糊。

　　從許多文獻看來(lái)，對“小三陽(yáng)”肝炎、特別是活動(dòng)性肝硬化患者的停藥，國內外都越來(lái)越謹慎。因為停藥反彈，又要從新開(kāi)始，以前的時(shí)間和金錢(qián)都白費了；在病情較重的患者，還可能發(fā)生肝衰竭，所以不能不慎重。許多患者有過(guò)這方面的慘痛教訓，為什么總是有人重蹈覆轍呢？！

　　其實(shí)，肝病專(zhuān)科醫生幾乎沒(méi)有主動(dòng)建議患者停藥的，大多數是患者自行停藥、或糊涂醫生建議停藥。

　　反彈的都來(lái)醫院；可能也有很少數停藥不反彈，不再來(lái)醫院而無(wú)成功停藥的記錄。當前的問(wèn)題是缺少停藥可不反彈的指標，所以明白人都不敢停藥。

　　為什么病毒早就轉陰了停藥后還會(huì )反彈？

　　核苷類(lèi)藥直接清除復制病毒，血清中的HBVDNA能很快轉陰（實(shí)際只是降低到檢不出的水平，也就是降低到?jīng)]有活動(dòng)性復制的水平）。

　　乙肝的病變和癥狀都是由病毒活動(dòng)性復制引起的，病毒降低了，就能使肝內炎癥息滅、肝功正常、病情恢復。

　　然而，所有核苷類(lèi)藥對肝細胞內的病毒和cccDNA并無(wú)作用，也不能直接影響病毒抗原。只是因為治療后病毒復制水平很低，對cccDNA補充減少，才能減少病毒抗原合成，“大三陽(yáng)”成色十足肝炎，治療的3～5年后，E抗原才能轉換。

　　近年來(lái)認為表面抗原最能反映肝內cccDNA的含量，雖經(jīng)長(cháng)期治療，殘留的表面抗原卻很難清除。需要經(jīng)過(guò)漫長(cháng)的維持治療，肝內病毒逐漸消耗，表面抗原才可能轉陰，十幾年來(lái)，我用過(guò)核苷類(lèi)藥的患者以千百計，而表面抗原清除的不到20人，說(shuō)明肝內病毒是很難根除的。

　　干擾素能降低肝內病毒，也能提高患者的抗病毒免疫水平，有效病例停藥后較少復發(fā)；核苷類(lèi)藥不能，肝內病毒沒(méi)有免疫控制，停藥后很快就會(huì )恢復復制，出現病毒反彈而肝炎復發(fā)。

　　如此說(shuō)來(lái)，豈不要“終生服藥”？

　　不能這樣說(shuō)，核苷類(lèi)藥臨床應用到2012年還只有12年，只是當前停藥要非常謹慎，誰(shuí)知道以后的進(jìn)步如何呢？

　　一般估計“大三陽(yáng)”肝炎需要服藥至少7年，因為“大三陽(yáng)”轉“小三陽(yáng)”一般要4年，過(guò)去《指南》規定轉“小三陽(yáng)”后半年、1年、2年極大多數都失敗了，所以現在說(shuō)轉“小三陽(yáng)”后至少3年，全療程至少7年。

　　“小三陽(yáng)”肝炎是變異病毒感染，特別容易復發(fā)，所以至少需要10年。肝硬化患者停藥反彈可能發(fā)生病情急性加劇，有時(shí)是災難性的，所以誰(shuí)也不敢停藥。

　　但這些仍然是冒險的估計，沒(méi)有把握停藥后不反彈，這才使《乙肝指南》只能說(shuō)核苷類(lèi)藥的療程沒(méi)有確定，對“停藥”都含糊其辭。

　　不敢停藥，是因為沒(méi)有“不反彈”的指標。比如說(shuō)，非常少的患者長(cháng)期服藥后表面抗原消失了，甚至出現了表面抗體，應該能安全停藥，這說(shuō)明表面抗原是停藥的指標。

　　我近1年中對幾位服藥和病毒轉陰近10年、要求停藥的患者試用一個(gè)比較保險的方案：用雅倍試劑精確定量表面抗原低于250單位、COBAS方法檢查HBVDNA低于20單位，停藥后“大三陽(yáng)”肝炎每3個(gè)月、“小三陽(yáng)”肝炎患者每個(gè)月復查COBAS病毒定量，超過(guò)20單位趕緊回復服藥，還不能說(shuō)是明顯反彈。

　　至今“大三陽(yáng)”8人中有2人已經(jīng)停藥近1年、多數人又轉回20單位以上，“小三陽(yáng)”5人中不到6個(gè)月全都陸續轉回20單位以上，又都開(kāi)始服藥了。

　　從干擾素的治療結果也可以有所啟示。小結近年我門(mén)診用派羅欣和賽若金治療有效的患者683人，包括不同年齡的“大、小三陽(yáng)”肝炎和肝硬化。

　　共有72人在治療結束后的1年內表面抗原轉陰，以派羅欣治療的“大三陽(yáng)”患者較多，平均隨訪(fǎng)4年，有30%表面抗原又逆轉陽(yáng)性，肝炎復發(fā)的只有3人，這一結果可能說(shuō)明慢性乙型肝炎根治的不易。

　　有停藥的前景嗎？

　　當前的問(wèn)題是還不知道表面抗原降低到什么水平，停藥才不會(huì )復發(fā)。只有病毒轉陰，即使用COBAS精確定量，也不牢靠。

　　我最近看到一篇國外的文獻，有“小三陽(yáng)”慢性肝炎的雅典患者，用阿德福韋治療病毒低于每毫升1000拷貝多年，停藥后半年內每個(gè)月、此后每3個(gè)月檢查，觀(guān)察5.5年，結果18人穩定恢復；15人復發(fā)。但我國人自幼感染，病毒在肝細胞內生存較穩定，治療效果顯然比國外的報告要低。

　　“小三陽(yáng)”肝炎是變異病毒感染，停藥后有較多復發(fā)；“大三陽(yáng)”肝炎經(jīng)長(cháng)期治療后停藥，復發(fā)率一定會(huì )低得多，問(wèn)題是仍會(huì )有人復發(fā)，不知道確定不復發(fā)的停藥條件是什么。

　　因此，所有《乙肝指南》都說(shuō)：核苷類(lèi)藥沒(méi)有確定的療程。

　　曾經(jīng)有過(guò)一種長(cháng)效的核苷類(lèi)藥，也許治療效果較穩定，在韓國試用幾年，由于肌溶反應較多而未批準上市。以后可能會(huì )有新藥研發(fā)出來(lái)，現在還只能說(shuō)停藥不易，不要肯定需要終生服藥。

　　停藥應該是有希望的，需要在較長(cháng)的療程后，根據每個(gè)人的情況，一個(gè)個(gè)分析，停藥后還需要定期檢查一個(gè)長(cháng)時(shí)期。當前的檢查方法停藥后防止明顯反彈是可以做到的。

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