張仲景有關(guān)舌診的論述,繼承了內經(jīng)舌診之經(jīng)驗,將舌診分為舌質(zhì)、舌苔、舌味三大類(lèi),發(fā)展了漢以前的舌診內容,將舌診廣泛用于臨床疾病的診斷,甚至作為疾病的鑒別要點(diǎn)來(lái)指導臨床治療。在《傷寒論》與《金匱要略》兩書(shū)中,有關(guān)舌診內容的條文,計三十條,其中以《傷寒論》中太陽(yáng)病、陽(yáng)明病居多。《傷寒論》六經(jīng)分證有四經(jīng)涉及舌診。《金匱要略》所述四十余種病證,有七種疾病使用舌診,輔助辨證。其運用范圍之廣,遠較《黃帝內經(jīng)》為甚,而且所創(chuàng )“舌胎”一詞,為后世沿袋,并發(fā)展成為“舌苔”,茲就張仲景舌診規律初探于后,請讀者斧正。

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　　張仲景舌診的一般規律

　　張仲景運用舌診診斷疾病,常根據臨床要求不同而有側重地進(jìn)行。就大概而言,凡診察三陽(yáng)經(jīng)病證、六腑病證,其重點(diǎn)在于查舌苔的變化;凡診察三陰經(jīng)病證、五臟病證,其重點(diǎn)在觀(guān)舌質(zhì)的形態(tài)改變。這是因為三陽(yáng)經(jīng)病證、六腑病證,多為外邪侵襲所致,其病位表淺,正氣尚未虛衰,邪正相擾,每易傳聚成苔;三陰經(jīng)病證、五臟病證,多屬轉化而致,病程已長(cháng),多損傷氣血津液,易造成舌質(zhì)、舌體的變化。故需根據臨床需要,有重點(diǎn)地查舌質(zhì)或查舌苔。《傷寒論》二百三十條云:“陽(yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯”。二百二十二條:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主治”。因病邪尚淺,故均查舌苔的變化。《金匱要略》“中風(fēng)”病“邪入于藏,舌即難言”,則以舌體變化來(lái)作為病邪入藏的征象。

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　　張仲景舌診的臨床目的

　　張仲景運用舌診,與其脈診一樣,常常不只說(shuō)明一個(gè)癥狀表現,而是闡述一種病因病機,或者是作為臨床用藥。判斷預后的一個(gè)標準。

　　推求病因:《金匱要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病篇》云:“病者腹滿(mǎn),按之不痛者為虛,痛者為實(shí),舌黃未下者,下之黃自去”。腹滿(mǎn)按之痛者為實(shí)邪,但苔黃為實(shí)熱之邪,故可攻下。實(shí)熱外泄,則黃苔自退。又《金匱要略驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病篇》云:“病人胸滿(mǎn),唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲,腹不滿(mǎn),其人言我滿(mǎn),為有瘀血”。這一條之所以言瘀血,并不在于胸腹滿(mǎn)與不滿(mǎn),而是在于“唇痿舌青”。212論述病機:《傷寒論》二百二十一條云:“陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦,??心中懊,口干舌不燥者,梔子豉湯主之”。二百二十二條云:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎人參湯主之”。同為陽(yáng)明病,一為熱邪留擾胸膈,一為熱甚傷津;反映在舌苔上,一潤一燥,證理自明。又《金匱要略·中風(fēng)歷節病篇》:“邪在于絡(luò ),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識人;邪入于藏,舌即難言,口吐涎”。臟腑經(jīng)脈多連舌本散舌下;風(fēng)邪中臟,臟氣不能滋養舌體,故舌體虛用而難言。

　　確立治則《:傷寒論》一百三十條云“:藏結無(wú)陽(yáng)證不往來(lái)寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也”。又《傷寒論》一百八十九條云:“陽(yáng)明中風(fēng),口苦,咽干,腹滿(mǎn)微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿(mǎn)小便難”。《傷寒論》二百三十條:“脅下硬滿(mǎn),不大便,宜小柴胡湯”。此2條因口苦苔白,病在少陽(yáng),均不宜攻下。而《傷寒論》一百七十三條、一百七十五條之少陰可下證,其關(guān)鍵莫不在口苦干燥。可見(jiàn)疑是之間,憑舌診亦可確立治療原則。

　　判斷預后:《傷寒論》三十條云:“脈陰陽(yáng)俱緊者,口中氣出,唇口干燥,蜷臥足冷,鼻中涕出,舌上滑苔者,勿妄治”。一百九十二條則云:“藏結,舌上滑苔者,難治”。

　　鑒別診斷疾病《:金匱要略·黃疸病篇》“:腹滿(mǎn)舌痿黃,躁不得睡,屬黃家”。對此“舌”字,歷代醫家多疑為“身”字之誤,但《金匱要略心典》仍認為是“舌”字,尚有待進(jìn)一步研究與參證。

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　　張仲景舌診的臨床評價(jià)

　　舌診雖可指導辨證,確定治療法則,但張仲景臨診,卻又不拘于一舌一苔,應用極為靈活。同一病證,舌象不同,治法有別:不同的舌象往往可以反映不同性質(zhì)的病邪和不同的癥理機轉,即使同一證候,舌象不同,治療亦有差別。如前所述之《傷寒論》二百二十一條梔子豉湯與二百二十二條白虎人參湯證,舌苔潤燥不同,病情輕重有異,故治療一輕宣郁熱,一苦甘寒清熱生津。

　　同一舌象,機理不同,治療各異:《傷寒論》一百三十七條:“太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復下之,不大便五六曰,舌上燥而渴,曰晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛,不可近者,大陷胸湯主之”。一百六十八條:“傷寒若吐若下后,七八曰不解,熱結在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》:“腹滿(mǎn),口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。三者雖都有舌干燥之癥狀,但一為熱盛傷津,一為氣不化津,一為飲熱內結,診法迥異,治法當然不同。