有人說(shuō)，學(xué)中醫靠悟性，此話(huà)或許不假，比如中醫四診之一的脈診，一直有“脈理浩繁，切循不易，心中了了，指下難明”的說(shuō)法，其難易程度昭然若揭，脈診中蘊含的點(diǎn)點(diǎn)玄機，若非用心去領(lǐng)悟它，又怎能體會(huì )脈象里的絲絲縷縷差異？關(guān)于脈診，在《傷寒論》和《金匱要略》中也有涉及，今且來(lái)看看《傷寒論》《金匱要略》中關(guān)于脈診蘊含著(zhù)哪些玄機！

　　脈診是中醫學(xué)辨證的重要手段之一。古人對脈診是比較重視的，如《素問(wèn)·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也。長(cháng)則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進(jìn)。”《靈樞·逆順》：“脈之盛衰者，所以候血氣之虛實(shí)，有余不足。”均說(shuō)明脈診能夠了解正邪之間的關(guān)系，對病機的闡述、預后的判斷、治療的確定，都有很大幫助，成為中醫學(xué)的四診之一。《傷寒論》和《金匱要略》中的脈診，是在繼承《內經(jīng)》的基礎上，緊密結合臨床實(shí)踐，脈證合參，對辨證治療尤有重大意義。在當前繼承中醫藥遺產(chǎn)，學(xué)習《傷寒論》及《金匱要略》兩部經(jīng)典著(zhù)作時(shí)，對這兩部書(shū)中所涉及的各種脈象，首先要了解它的含義，這樣對進(jìn)一步領(lǐng)會(huì )這兩部書(shū)的各篇條文是有所裨益的。觀(guān)《傷寒論》與《金匱要略》各篇篇名均是某病脈證并治，可知張仲景是很重視脈診的，由于《傷寒論》與《金匱要略》中的脈診與后世脈學(xué)有不同之處，如果不預先了解其脈診的內容，在學(xué)習這兩部書(shū)是會(huì )感到有一定困難的，因此本文將從總的方面說(shuō)明《傷寒論》及《金匱要略》脈診在辨證方面的意義和運用上的特點(diǎn)；再從脈象的分類(lèi)中，分別敘述各種脈象及其兼脈的含義，以求能更全面地領(lǐng)會(huì )《傷寒論》與《金匱要略》中關(guān)于脈診的內容。

　　《傷寒論》與《金匱要略》脈診在辨證方面的意義，可從以下幾點(diǎn)看出。

　　一是闡明病機：如《傷寒論》的桂枝湯證，其脈象為陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮說(shuō)明是表證，而陰弱則說(shuō)明是表虛。《金匱要略》腹滿(mǎn)寒疝宿食篇中亦有“脈緊如轉索無(wú)常者，有宿食也”，指脈緊是有宿食不化，此以脈診來(lái)闡明病機者。

　　二是推測轉歸：疾病的轉歸，有向愈的趨勢或惡化的傳變，這在急性熱病發(fā)展過(guò)程中根據脈象以推測其轉歸，有很重要的意義。如《傷寒論》太陽(yáng)篇：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”脈若靜指脈仍是浮象，未見(jiàn)數急的變化，亦無(wú)欲吐、躁煩的表現，說(shuō)明病情未發(fā)生傳變。又如《傷寒論》太陽(yáng)篇：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微者，為欲愈也。”雖然病人仍有發(fā)熱惡寒，但無(wú)嘔吐，二便正常，脈微緩指不快不慢、和緩均勻，推測體溫即將恢復正常，病情有向愈趨勢。

　　三是決定治療：如《傷寒論》太陽(yáng)篇：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。”雖然有發(fā)熱、頭痛、身痛的表證，但脈沉則為里虛，因里虛為急，故用四逆湯以救其里。《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣篇：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之。”以脈浮主表屬肺，故用厚樸麻黃湯宣肺利氣、祛寒化飲；脈沉主里、主水，為水飲迫肺，故以澤漆湯通陽(yáng)逐水、止咳平喘。此以脈診來(lái)決定治療者。

　　四是判斷預后：如《傷寒論》少陰篇：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯脈暴出者死，微續者生。”脈微是少陰病主脈，如利不止，厥逆無(wú)脈，為心陽(yáng)更微，陰盛格陽(yáng)。經(jīng)治療后脈暴出，則為虛陽(yáng)外脫，故預后不好；如脈微續是脈象逐漸恢復，陽(yáng)氣漸生，故預后較好。《金匱要略》痰飲咳嗽篇：“久咳數歲，其脈弱者可治，實(shí)大數者死。”指久咳正氣已虛，脈弱則與證相應，故為可治；實(shí)大而數則為邪盛正衰，預后不良。

　　雖然脈診對診斷病情、分析病機、決定治療、判斷預后有一定價(jià)值，但亦須結合臨床表現，脈證合參加以分析，而不應孤立地僅憑脈診來(lái)神乎其技。

　　《傷寒論》與《金匱要略》的脈診在運用中有其特點(diǎn)，在學(xué)習中不可不知，這是與其他脈學(xué)書(shū)不同的，其特點(diǎn)有以下五點(diǎn)。

　　一是有的脈象是與其他脈象對比而言：如《傷寒論》太陽(yáng)篇：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。”脈浮細是與脈浮緊相對而言，脈浮緊為麻黃湯證，現在已過(guò)十日，脈象不是浮大有力，而是浮細，說(shuō)明病勢已衰，外邪已解，但正氣尚未恢復。如果按一般脈象來(lái)理解，浮為在表，細主血虛，就會(huì )得出另外的結論了。“外已解也”就顯得不好理解。又如《傷寒論》少陽(yáng)篇：“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也。”少陽(yáng)病脈弦而細，現在脈小，是指的不弦細，故知少陽(yáng)證已消除，為欲愈也。

　　二是一病可見(jiàn)多脈：如《傷寒論》中太陽(yáng)病脈浮，太陽(yáng)中風(fēng)則脈浮緩，太陽(yáng)傷寒則脈浮緊；《金匱要略》中水氣病，風(fēng)水、皮水則脈浮，正水脈沉遲，石水脈自沉等是，此因證候類(lèi)型不同而異。另外，一病之開(kāi)始階段與恢復階段，或開(kāi)始階段與發(fā)展階段，脈象亦可不同，如《傷寒論》太陽(yáng)篇的太陽(yáng)中風(fēng)，開(kāi)始時(shí)脈象為浮緩或陽(yáng)浮而陰弱，恢復階段可變?yōu)槊}微緩（23條），發(fā)展階段轉屬陽(yáng)明亦可變?yōu)槊}洪大（25、26條）。《金匱要略》嘔吐噦下利篇：“下利，脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止……”《傷寒論》厥陰篇365條與之相同，說(shuō)明了下利過(guò)程中，開(kāi)始階段、病情發(fā)展階段、恢復階段，因正邪相爭表現在脈象上亦不同，應當動(dòng)態(tài)地來(lái)看脈象的變化。

　　三是一脈可見(jiàn)多病：如浮脈，在《傷寒論》中主表證，如45條：“今脈浮，故在外。”51條：“脈浮者，病在表。”在《金匱要略》中，浮脈還有主虛證的含義，如臟腑經(jīng)絡(luò )先后病篇：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰病背強不能行，必短氣而極也。”所謂前后，一般以寸尺來(lái)解釋?zhuān)缑}浮主表證，尺脈浮主腎虛。黃疸篇亦有：“尺脈浮，為傷腎。”亦指腎虛而言。又如緊脈，在《傷寒論》中主寒邪，寒邪在表則脈浮緊，寒邪在里則脈亦緊，如283條：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也。此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。”但《金匱要略》中脈緊又主宿食。其他還有脈緊主胃氣強盛，如《傷寒論》192條：“陽(yáng)明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。”因濕熱郁滯關(guān)節，其人胃氣強，則可奄然發(fā)狂，汗出而解，濕熱之邪與汗共并排出體外，脈緊是與脈遲相對而言，脈遲為胃中虛冷，脈緊則為胃氣強，故能驅邪外出而自愈。但《傷寒論》厥陰篇361條又有：“下利，脈數，有微熱，汗出，今自愈；設復緊，為未解。”此脈緊則又主邪盛，故為未解。

　　四是脈象與病機結合：以脈象解釋病機，在《傷寒論》及《金匱要略》中的例子很多，如《傷寒論》太陽(yáng)篇134條：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，浮則為風(fēng)，數則為熱，動(dòng)則為痛，數則為虛……”說(shuō)明了脈浮而動(dòng)數的病機是表虛而外感風(fēng)邪，有頭痛發(fā)熱的反映。《金匱要略》中風(fēng)歷節篇：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營(yíng)緩則為亡血，衛緩則為中風(fēng)……”說(shuō)明脈遲而緩是營(yíng)衛俱虛的表現，所謂營(yíng)緩是指沉取而緩，是營(yíng)血不足，營(yíng)血虛故脈遲；衛緩是指浮取而緩，衛氣不足，衛氣虛故風(fēng)能中人。

　　五是寸口、趺陽(yáng)、少陰三部脈法：如《傷寒論》陽(yáng)明篇：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”以趺陽(yáng)脈候脾胃之氣，趺陽(yáng)脈浮表示胃氣強，澀為營(yíng)血不足表示脾津虧損，胃強脾弱，脾被胃熱制約而成脾約。《金匱要略》三部脈法更多見(jiàn)，如中風(fēng)歷節病篇：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”少陰脈以候腎氣，少陰脈弱則是指血不足，浮為風(fēng)邪乘虛而入，腎主骨，故疼痛如掣。