每個(gè)中醫臨床醫生，總想在自己的手中創(chuàng )造最好的療效，而臨床的療效決定于辨證論治與遣方用藥水平的高低，臨床的訣竅，必須緊扣這兩點(diǎn)。

　　什么是辨證論治？我思考了很多年，冒昧提出一個(gè)新的觀(guān)點(diǎn)：“是中醫處理人體疾病信息的方法。”這與書(shū)本上的說(shuō)法可能大相徑庭，但我的目的是要讓現代人能聽(tīng)懂。人只要活著(zhù)，身體每時(shí)每刻都在發(fā)出信息，有病的時(shí)候，就會(huì )感到痛苦、不適，面色、神情、體征、舌象、脈象都會(huì )發(fā)生改變。中醫靠望聞問(wèn)切收集體內發(fā)出的各種疾病信息，然后加以歸納分析，上升到證。證是從眾多表象中抽象出來(lái)的高級思維層次，是為了判斷疾病的性質(zhì)屬于陰、還是屬于陽(yáng)，屬于寒、還是屬于熱，屬于虛、還是屬于實(shí)，在表、還是在里，等等。辨證清楚了以后，就是論治，或者扎針，或者服藥，也就是向體內輸入信息，如果判斷、治療得當，收集與輸入的信息吻合，就有了療效。要提高辨證論治的水平，必須做到以下幾點(diǎn)：

　　第一，重視四診合參，綜合分析。

　　望聞問(wèn)切，是中醫收集人體生命和疾病信息的主要方法，而且是根據收集信息的先后層次安排的。病人來(lái)了，第一印象是通過(guò)望診實(shí)現的，望面色，望形態(tài)，望神情，望舌等。患者內有濕熱、陰虛陽(yáng)亢、氣血紊亂、陽(yáng)氣不足、精神焦慮等情況，通過(guò)望診，首先就能憑直覺(jué)收集到幾分信息。

　　聞診，主要是聽(tīng)病人的主訴，要耐心地聽(tīng)完，邊聽(tīng)邊分析，從病人的傾訴中，了解病史，抓到疾病的主癥。

　　問(wèn)診，是確定主癥后，圍繞著(zhù)表里、寒熱、虛實(shí)幾個(gè)要素，有目的地問(wèn)，要問(wèn)得簡(jiǎn)潔、切中要害，邊問(wèn)邊歸納，上升到證。問(wèn)得好，證可能就基本確定了。然后是切脈，望舌，加以最后的確診。

　　脈診，在教材上講得很玄，學(xué)生也看得很神秘。坦率地說(shuō)，我大致上相信脈，但不完全相信脈。因為中醫是復雜科學(xué)，符合海森堡的“測不準”原理，因此，要強調四診相參，要綜合分析。

　　“認證無(wú)差”是善于歸納的結果，而不是單靠切脈。脈書(shū)上講，五臟六腑在兩手寸關(guān)尺分配，有嚴格的定位，每一個(gè)部位出現什么脈，即主什么病，這可靠嗎？不能完全相信。完全符合就是“測得準”，這不是中醫，而是西醫。現在的脈學(xué)教材講，右手尺部“主命門(mén)、三焦”，命門(mén)與三焦，這兩個(gè)概念，到底是指什么，至今為止還有爭論，依我看，還不如最早的脈學(xué)著(zhù)作《脈經(jīng)》中提出的右手尺部主“腎與子戶(hù)”，即泌尿系統與生殖功能，來(lái)得痛快些，接近事實(shí)些。

　　像這樣有爭論的東西怎么定位？從這里也可以看出，脈診所了解的信息，只能定性，而不能?chē)栏竦囟ㄎ弧⒍浚纯梢源笾铝私饧膊〉暮疅崽搶?shí)，而無(wú)法準確地判斷何臟何腑發(fā)生了什么病變。一摸脈就斷病如神，個(gè)個(gè)病都準，比CT還準，那不是中醫，我懷疑那是騙子，至少是巫醫。

　　當然，一個(gè)精于望診、脈診的有經(jīng)驗的中醫，不待病人開(kāi)口，大多也能說(shuō)準幾分，這不足為奇。誠實(shí)的醫生，是要把患者的主訴聽(tīng)完，把全部情況綜合分析以后，才加以判斷，解說(shuō)給病人聽(tīng)；而某些沾染了江湖習氣的醫生，則故弄玄虛，以偏概全，利用一般人把中醫看得很神秘的特點(diǎn)，意圖在心理上先征服病人，而后提出非分的要求，借以成倍提高自己的收入。這種巫醫之風(fēng)在歷史上可謂長(cháng)矣，古今中外都有，只要還有治不好的病，永遠難以消除。學(xué)中醫的人應當心中有數，不應當推波助瀾，更不應當爭相效尤。

　　又比如：診斷學(xué)教材上的24種脈或27種脈，在一般情況下，臨床所看到的大約只有十幾種。當疾病處在進(jìn)行期、急性期、發(fā)熱期時(shí)，脈的波動(dòng)大些，緊、促、滑、洪等脈屢屢可以見(jiàn)到；慢性病，哪怕是重病，在相對靜止期，脈的變化則不大。情緒緊張時(shí)，脈出現波動(dòng)；情緒平和時(shí)，重病甚至可能出現平脈。

　　例如：脈搏講究“和緩從容”，但我去年見(jiàn)到一個(gè)患晚期胰腺癌的老太太，從得病起，到死前最后一天，脈象始終和緩從容。剛開(kāi)始我還敢對家屬講，老太太可能要拖一段時(shí)間，到最后，我根據各方面的綜合考察，告訴家屬，老太太將不久于人世了。為什么會(huì )這樣？因為她有一個(gè)好的心態(tài)，能從容對待死亡，認為自己80多歲了，活得夠本了。

　　相反，治療一個(gè)懷疑自己得了紅斑狼瘡的病人，診其脈促，有歇止，化驗結果出來(lái)不是紅斑狼瘡，再診時(shí)，脈就緩和了。有的醫案記載三部九候與病證絲絲入扣，這是不可全信的，多半是醫生將四診合參的結果都歸結到脈診上，以此炫耀脈的神奇，真正的臨床醫生是不屑為之的。

　　古人經(jīng)常強調要“四診合參”，我是個(gè)醫史研究者，翻遍古代醫書(shū)，從來(lái)沒(méi)有任何一本古代醫書(shū)、任何一個(gè)古代醫生說(shuō)是完全可以憑脈診病。古人還提出：脈有活看法、對看法、反看法，病進(jìn)脈退，病退脈進(jìn)等，就是告誡我們要靈活對待脈診。

　　伯父曾多次告誡我：“證之有假辨于脈，脈之有假辨于舌。”近年來(lái)，通過(guò)治療各種急慢性炎癥的經(jīng)驗所得，我還可以補充一條：“舌之有假辨于咽。”因為靠四診收集患者身體信息的時(shí)候，往往可能收集到的信息不準確，是假象。例如：聞診主要是聽(tīng)患者的主訴，患者可能由于年齡大、文化水平低、得病時(shí)間長(cháng)等原因的局限，而表達不清或不準，因而“證之有假”，這時(shí)，需要通過(guò)切脈來(lái)辨別。

　　切脈固然可以排除客觀(guān)因素的干擾，如患者主訴不清，但脈是看不到形象的東西，沒(méi)有客觀(guān)指標衡定，只能主觀(guān)去體會(huì )，這就難免出錯，因而“脈之有假”，這時(shí)，可以通過(guò)舌診來(lái)鑒別。

　　舌診既客觀(guān)，又直觀(guān)，可以看到形象、色澤，應該是準確無(wú)疑的，但也有假象，例如，長(cháng)期有煙酒嗜好的人，舌苔總是黃膩的；飯前與飯后，舌苔可能有厚薄的不同；有些嚴重的患者，例如癌癥晚期，舌苔也可能沒(méi)有明顯的異常。因而“舌之有假”，這時(shí)，可以通過(guò)望咽喉來(lái)進(jìn)一步鑒別。

　　咽喉為“至陰之地”，對于陰虛、陽(yáng)虛、實(shí)火、虛火、真寒假熱、真熱假寒證的鑒別，確有重要參考價(jià)值。例如，咽喉紅腫，為有實(shí)火；紅而干瘦，為陰虛；不紅不腫，為陽(yáng)虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現為寒證，則為真熱假寒等。但咽喉望診也有局限性，并且可能出現假象。

　　由此可見(jiàn)，中醫四診中的每一種方法，是既可靠，又非絕對可靠，既可憑，又非絕對可憑。醫生的高明之處，在于能四診合參，綜合思維，排除證候中的假象，確定疾病的本質(zhì)，而決不拘泥于一診所得，一孔之見(jiàn)。這就是本色的中醫，是最不容易學(xué)到的，關(guān)鍵在于要有建立一種把一切都看成是“活的”觀(guān)念，這與西醫看重客觀(guān)指標有本質(zhì)的不同。

　　第二，注重時(shí)令季節氣候的變化。

　　中醫與西醫在診斷疾病時(shí)，還有一個(gè)重要的區別在于：中醫十分注重氣候、季節變動(dòng)甚至時(shí)辰因素對身體的影響。忽略了這一點(diǎn)，要吃大虧，懂得這一點(diǎn)，對于很多病可以處變不驚，胸有成竹。下面以四季氣候變化分明的湖南為例：

　　春天潮濕，氣溫逐漸上升，或氣候變化無(wú)常，肝病患者、結石病人、腰腿疼痛的病人癥狀往往加重，祛濕為第一要務(wù)。內濕較重而又陽(yáng)氣不足的人，往往出現納呆、胸悶、頭暈、肢體酸重等，到醫院檢查往往查不出什么病，這是一種發(fā)病前的狀態(tài)，不要當作大病，也不要等到疾病發(fā)作了才治療，吃幾包“藿香正氣丸”即可能解決問(wèn)題。

　　夏天氣候又熱又濕，體質(zhì)弱的人，往往疲乏無(wú)力，胃口不佳，口渴，小便黃短，甚至發(fā)低燒，到醫院同樣查不出什么毛病。這是濕熱內蘊，阻礙脾胃，耗氣傷陰所致，輕則幾包“六一散”，重則幾劑“清暑益氣湯”。

　　秋季天氣干燥，很多年輕人流鼻血，大驚失色，跑到醫院做檢查，查不出什么大毛病，中藥開(kāi)一兩味白茅根、梔子炭等煎服就好。有的年輕人大把脫頭發(fā)，焦慮萬(wàn)分，我總是笑曰：“鳥(niǎo)到這個(gè)季節都要換毛，你掉幾根頭發(fā)算什么，這是自然現象，過(guò)了這個(gè)季節還掉，再來(lái)找我。”過(guò)了秋天，果然不再掉頭發(fā)，又長(cháng)新的了。

　　有的疾病每到節氣交替時(shí)復發(fā)或加重，如哮喘、風(fēng)濕病；有的疾病每到固定的時(shí)辰發(fā)作，如五更泄瀉、子時(shí)發(fā)熱、酉時(shí)腹痛等，必須因時(shí)施治。

　　所有這些，要么屬于自然或生理現象，要么屬于亞健康狀態(tài)，要么屬于小毛病，要么屬于疾病的某種特殊規律。氣候、季節的變動(dòng)經(jīng)常在大病、頑疾、慢性病的治療過(guò)程中發(fā)揮影響，使醫生的思維受到迷惑，而掌握了中醫“天人相應”的觀(guān)點(diǎn)，就可以舉重若輕、從容自如地處理了。

　　第三，用好用活方劑。

　　在遣方用藥方面，我始終認為方劑是中醫學(xué)術(shù)的核心。歷代醫家治病的精華，都蘊含在方劑之中，掌握用方的技巧，是中醫臨床的訣竅。對應于每一個(gè)疾病，有通方、對方、組方、驗方幾種，作為一個(gè)臨床醫生，心里要有底。

　　其一是“通方”。即通用方，很多病都可以用一個(gè)方子通治，再根據病情特點(diǎn)適當加減。

　　例如咳嗽，止嗽散就是很多醫生喜用的通方，這首方可發(fā)可收。肺氣郁閉，加麻黃、杏仁；內熱郁閉，加黃芩、桑皮；咳嗽有痰，加浙貝或川貝；咳久傷陰，加沙參等。本方的創(chuàng )制者程鐘齡自己還列舉了許多加減法，使用起來(lái)，進(jìn)退自如。

　　又如，婦科病有兩首名方——逍遙散、四物湯，用得好，用得靈活，往往可以駕簡(jiǎn)馭繁，通治各種婦科病。清代的傅青主先生號稱(chēng)“婦科圣手”，所創(chuàng )制的幾十首方劑治療婦科病有奇效，但看來(lái)看去，大部分是從上述兩首方子化出，只是加減變化，竟至爐火純青的地步了。許多老中醫的不傳之秘是：對很多病都掌握了一首通用方，或者用一首方通治很多病。這是一種簡(jiǎn)潔明了的思維方法，很實(shí)用，特別是在初診的時(shí)候，作為投石問(wèn)路，是一種好方法。

　　其二是“對方”。即藥性相對立的兩個(gè)方劑。有些病在辨證方面，明顯地呈現對立的傾向，如非寒即熱，非陰即陽(yáng)，非虛即實(shí)，非表即里等。

　　例如頸椎病，可以分屬寒、熱兩大類(lèi)，屬寒，用葛根湯，我加蒼術(shù)、附子、羌活、威靈仙；屬熱，用益氣聰明湯，加木瓜、苡米、棗皮、石斛等。又如癰疽毒瘡，王洪緒在《外科證治全生集》中指出：不必將其弄得太復雜，可以分為陰陽(yáng)二證。陽(yáng)證，用西黃丸；陰證，用陽(yáng)和湯，臨床確實(shí)有療效。

　　如果辨證似乎明確而又用之不效，說(shuō)明被假象所迷惑，在二診轉方時(shí)，就要考慮到治其對立面，或者進(jìn)一步考慮到可能有第三方面：或寒熱錯雜，或虛實(shí)夾雜，或表里同病。

　　其三是“組方”。即要有三首以上的一組方劑，才能把握住一個(gè)病的所有方面。一般這種病的病機比較復雜，用簡(jiǎn)單的思維方法達不到治愈的目標。

　　還是舉咳嗽的例子，咳嗽有時(shí)并不容易治愈，倘若用通用方止嗽散不效后，就要深入一步思考了。外感風(fēng)寒，可用杏蘇飲，風(fēng)重而咽癢，改用金沸草散。外感風(fēng)熱，可用桑菊飲，風(fēng)重咽癢，改用桑杏湯加蟬蛻、僵蠶。外寒內飲，用小青龍湯。痰咳用二陳湯合三子養親湯，兼虛，改用金水六君煎，兼熱，改用清氣化痰丸，兼虛寒，改用陽(yáng)和湯。勞咳，用月華丸或百合固金湯等。

　　這個(gè)“組方”就牽涉到五個(gè)證型十首方劑。這當然是比較復雜的，但一個(gè)臨床醫生，不論自己有沒(méi)有治療過(guò)，事先對每個(gè)病都必須全局在胸，了解可能出現的情況，明白可能出現的轉歸，到時(shí)才能指揮若定。

　　其四是“驗方”。平常要多收集一些單方、驗方、食療方，可補充辨證論治的不足。患者吃藥總是有心理負擔的，配合一些單方、驗方，特別是食療方，病人非常樂(lè )意。例如：治療干咳，我常配合觀(guān)音應夢(mèng)散；治療子宮肌瘤，配合雪羹湯；治療冠心病，配合黑芝麻金橘餅；治療腰痛，配合路邊荊炒公雞等，既有效又好吃。患者也愿意積極配合。

　　提到食療，記得前兩年我在香港授課，認識了老中醫陳益石、林麗華夫婦。陳先生是潮汕著(zhù)名老中醫陳映山的兒子，除了繼承各種家傳效驗的丸散膏丹，靈活運用于臨床，治病療效好，深受患者歡迎之外，他又根據現代人的需求，提出“一病一食療方”的口號。在香港漁人碼頭設點(diǎn)進(jìn)行具體實(shí)踐，這是一種非常科學(xué)的理念，對于發(fā)揮中醫的優(yōu)勢，宣揚中國傳統優(yōu)秀文化，應該有積極作用。

　　以上從三個(gè)方面談到了學(xué)習中醫臨床的訣竅，這看似是訣竅，但絕不是捷徑，是要付出艱辛的努力與長(cháng)期的積累才能做到的。

　　學(xué)好中醫臨床，掌握訣竅是一方面，更重要的是要樹(shù)立高尚的醫德。由于中醫診斷疾病，全靠望聞問(wèn)切，不借助任何儀器，因此在臨證看病時(shí)，一定要聚精會(huì )神，細心收集患者體內發(fā)出的信息，認真揣摩外在因素對患者機體的感應，才能“認證無(wú)差”。

　　遣方用藥時(shí)，一定要盡量吸取古今名醫的成法成方、成功的經(jīng)驗，不能胸無(wú)點(diǎn)墨，隨意湊方，單憑自己的經(jīng)驗用事。同時(shí)掌握一些食療、食補、養生、保健的方法，引導患者積極配合，才能取得滿(mǎn)意的療效。平時(shí)要多讀書(shū)，多積累，治病后要多思考，多總結，帶著(zhù)一個(gè)充滿(mǎn)信息、有準備的頭腦上臨床，才能夠不辜負患者的期盼。

　　醫生是一種高風(fēng)險的職業(yè)，特別是一個(gè)中醫臨床醫生，風(fēng)險比西醫更大。因為疾病的診斷、治療，全由一人經(jīng)手與承擔，患者的生死安危，全系醫者的一閃念之間。為了救人于危難，既要有敢于擔風(fēng)險、治大病的勇氣，在遣方用藥時(shí)，又必須小心謹慎，考慮周全，步履穩健。正如唐代著(zhù)名臨床家孫思邈(581—682)所概括的：“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方。”做到這一點(diǎn)很不容易，關(guān)鍵在于醫生要有高尚的醫德，把治病救人看做是一種使命，作為一種人生的追求，而不是看成一種金錢(qián)交易。

　　孫思邈在《備急千金要方》的序言中告誡醫者：“人命至重，有貴千金，一方愈之，德逾于此。”他一輩子都是這樣身體力行的。每一個(gè)學(xué)中醫的人都應當以這位傳頌千古、享譽(yù)中外的前輩為表率，高度重視醫德，大力發(fā)揚醫德，把挽救患者的生命看得比金錢(qián)更重要，把獻身中醫事業(yè)看得比追求名利更重要，以自己的情操和終生不懈的敬業(yè)精神，緊緊守住人類(lèi)良知和社會(huì )文明的這條底線(xiàn)。