16年7月21日初診

　　李女士，深圳人，商鋪老板。手足水泡、皮損、瘙癢2月余。

　　患者2個(gè)多月前無(wú)明顯誘因在右足第4趾與小趾間長(cháng)出一個(gè)水泡，伴瘙癢。因癥狀輕微，當時(shí)未予注意，于家中搜出平時(shí)備用的止癢藥膏涂抹了事。

　　此后，水泡逐漸增多，瘙癢擴散，但因進(jìn)展較慢，仍未加重視，自行使用各種外用藥涂擦或浸泡，結果自然是毫無(wú)效果。遂到了找我治療的時(shí)候，已經(jīng)是手足四末盡染，水泡“四布”皮下，瘙癢劇烈，伴有雙足掌面的第三至第五趾的趾掌關(guān)節處皮損。

　　那天患者突然在微信發(fā)來(lái)數張手手腳腳圖片，嚇我一跳，細看才知原來(lái)是有毛病的“手腳”，其隨后又發(fā)來(lái)“求救”文字，訴已經(jīng)患病2月余，現在水泡嚴重，皮下奇癢無(wú)比，日夜均作，最難受的是皮下瘙癢——因癢在皮下，抓搔不得，發(fā)作起來(lái)難受欲死，恨不得“將皮扒開(kāi)，抓它個(gè)痛快”。

　　其它方面胃納可，睡眠受皮膚瘙癢影響而較差，大便每日1-2次，黏滯不爽。舌脈未及。

　　（病情直接上圖，不須腦補）

　　（上圖中淡黃偏白區域即為水泡）

　　觀(guān)患者癥狀，病屬濕疹范，主要病機當為脾陽(yáng)不運，濕毒浸淫四末皮下。方選李老皮病專(zhuān)方——烏蛇榮皮湯，并遵其治濕旨意，加入重癥濕疹特效藥“土茯苓”，以及蒼術(shù)、薏仁、黃柏、理中湯等，以增強健脾去濕之效。

　　另加外洗方以燥濕、殺蟲(chóng)、止癢，與內服藥內外夾攻，以期快速緩解患者癥狀。

　　處方1

　　生地30g當歸30g桂枝10g

　　赤芍15g川芎10g桃仁10g

　　紅花10g生姜（切）30g

　　大棗（擘）45g炙甘草10g

　　紫草15g丹皮15g制首烏30g

　　白蒺藜30g白癬皮30g烏蛇肉30g

　　土茯苓（先煎代水）100g白術(shù)15g

　　熟黨參15g茯苓15g干姜15g

　　薏苡仁45g蒼術(shù)15g黃柏15g

　　5劑，加冷水2000毫升，先煎土茯苓30分鐘，去渣，納余藥，文火煮取400毫升，分2次上、下午溫服。

　　處方2

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯礬15g雄黃（布包）10g

　　五劑，水煎，外洗（浸泡）患處。

　　關(guān)于烏蛇榮皮湯，李老在其《李可老中醫急危重癥疑難病經(jīng)驗專(zhuān)輯》一書(shū)已有詳盡論述，此不展開(kāi)。而對于濕疹的病機及治法，陳老師曾對我等點(diǎn)出其中的關(guān)鍵之處——

　　濕疹病機中最矛盾的地方，是既有濕毒浸淫的一面，又有陰虛津虧的一面，這導致在治療上容易陷入滋陰則濕重，祛濕則皮損增的尷尬局面。因此，解決“陰虛”與“濕毒浸淫”的矛盾便成了濕疹治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。而方中“生地”與“土茯苓”的搭配巧妙地解決了這個(gè)矛盾。因此，生地和土茯苓，當是方中最為關(guān)鍵而不可或缺的藥對。

　　7月27日二診

　　五劑藥畢，患者瘙癢明顯減輕，部分水泡里的水開(kāi)始收干，皮損無(wú)改善。

　　效不更方，然皮損無(wú)改善，遂增加生地藥量以加強滋陰力度，助皮損修復；同時(shí)加入蛇蛻和茯苓皮，前者以增強祛風(fēng)止癢之功，后者以利皮下之水（看來(lái)三年的學(xué)院教育，讓我保留了部分的時(shí)方治病思路呢）。外洗方則加入木鱉子以解毒消腫，加強皮損修復。

　　方一

　　生地45g當歸30g桂枝10g

　　赤芍15g川芎10g桃仁10g

　　紅花10g生姜（切）30g

　　大棗（擘）45g炙甘草10g

　　紫草15g丹皮15g制首烏30g

　　白蒺藜30g白癬皮30g烏蛇肉30g

　　土茯苓（先煎代水）100g白術(shù)15g

　　熟黨參15g茯苓15g干姜15g

　　炒薏苡仁45g蒼術(shù)15g黃柏15g

　　茯苓皮45g蛇蛻10g

　　5劑，加冷水2000毫升，先煎土茯苓30分鐘，去渣，納余藥，文火煮取400毫升，分2次上、下午溫服。藥渣復煎泡腳。

　　方二

　　百部30g益母草60g蛇床子30g

　　枯礬15g雄黃（布包）10g

　　木鱉子（打）30

　　五劑，水煎，外洗（浸泡）患處。

　　8月2日三診

　　皮損明顯減輕，瘙癢較第二診稍減輕，中途曾停藥2天，瘙癢加重。水泡亦較第二診減少，但是大部分收干的水泡皮下仍瘙癢異常。

　　另外服藥過(guò)程出現胃脘痞滿(mǎn)不適，囑加服“香砂六君丸”后，不適癥狀緩解。

　　患者二診服藥后的癥狀減輕程度較一診弱，而且部分水泡的流水雖然收干，但是水泡皮下的瘙癢并無(wú)減輕。

　　考慮原因有二：

　　一是“水”去而毒邪未去，有表閉之機。實(shí)際上，患者的主要病機除了前文所提及的情況外，還有一個(gè)病機在前兩診未被察覺(jué)——表閉困濕。這個(gè)便可以解釋為何患者的皮疹是表現為皮下滿(mǎn)布的水泡，而不是像大部分濕疹一樣是在皮的表面，一抓即破；同時(shí)也解釋了為何上方加入茯苓皮后，皮下的水雖然收干了，卻還是瘙癢如常（不抓病機，“見(jiàn)皮治皮”，皮科治療誤區）。

　　二是濕毒久留，已成痼疾。雖然患者的病程不長(cháng)不短，但是患者本身是痰濕體質(zhì)（曾為其治療胃痞病，對其體質(zhì)已有了解），濕邪早已久留體內。而且患者此次發(fā)病，邪雖發(fā)于體表，然始終停留皮下，少有潰破流出；同時(shí)治療上第二診較第一診并無(wú)明顯的進(jìn)一步改善，此當是濕毒已入血分。

　　因此，于上方去黃柏、茯苓皮，加入麻、附、細及狼毒、炒黑荊芥穗，以開(kāi)表透邪。

　　方一

　　生地（白酒浸泡2小時(shí)）45g當歸30g

　　桂枝10g赤芍15g川芎10g

　　桃仁10g紅花10g生姜（切）30g

　　大棗（擘）45g炙甘草10g紫草15g

　　丹皮15g制首烏30g白蒺藜30g

　　白癬皮30g烏梢蛇丸（先吞）20g

　　土茯苓（先煎代水）100g白術(shù)15g

　　熟黨參15g茯苓15g干姜15g

　　炒薏苡仁45g泡蒼術(shù)15g蛇蛻10g

　　狼毒3g炒黑荊芥穗3g麻黃15g

　　遼細辛15g熟附子23g

　　7劑，加冷水2500毫升，先煎土茯苓30分鐘，去渣，納余藥，文火煮取400毫升，分2次上、下午溫服，先吞烏蛇丸。

　　生地增加白酒浸泡的用法，系烏蛇榮皮湯本身的用法要求，筆者在前兩診因嫌麻煩，遂棄用之，殊不知因生地過(guò)寒，導致患者服后出現胃脘痞滿(mǎn)不適。此是偷懶行為，須反省！亦望同行勿學(xué)或戒之。“烏蛇肉”改為“烏蛇丸”則是因為患者本次的方子是在漢古配藥，可以配到烏蛇丸，遂改之。

　　方二

　　百部30g益母草60g蛇床子30g枯礬15g雄黃（布包）10g木鱉子（打）30

　　五劑，水煎，外洗（浸泡）患處。

　　8月10日四診

　　皮下瘙癢及水泡大步改善，較服藥前減輕七八成。僅剩初發(fā)病時(shí)最先長(cháng)出的水泡處仍偶有瘙癢，該處皮損亦未完全恢復。雖然偶有新長(cháng)水泡，但可于當天內自行消失。

　　考慮首發(fā)病處應是濕毒潛伏最頑固的地方，該處氣血早已瘀滯不通，但因病位是足趾縫隙，不但遠離身體中樞，又范圍細小，為“絡(luò )之小絡(luò )”，湯藥難以到達，只能于外洗方中加入當歸、赤芍、白癬皮等藥，以活血、養血，修復死肌。

　　方一

　　生地（白酒浸泡2小時(shí)）45g當歸30g

　　桂枝10g赤芍15g川芎10g

　　桃仁10g紅花10g生姜（切）30g

　　大棗（擘）45g炙甘草10g紫草15g

　　丹皮15g制首烏30g白蒺藜30g

　　白癬皮30g烏梢蛇丸（先吞）20g

　　土茯苓（先煎代水）100g白術(shù)15g

　　熟黨參15g茯苓15g干姜30g

　　炒薏苡仁45g泡蒼術(shù)15g蛇蛻10g

　　狼毒3g炒黑荊芥穗3g麻黃15g

　　遼細辛15g熟附子23g

　　7劑，加冷水2500毫升，先煎土茯苓30分鐘，去渣，納余藥，文火煮取400毫升，分2次上、下午溫服，先吞烏蛇丸。

　　方二

　　百部45g益母草60g蛇床子30g

　　枯礬15g雄黃（布包）10g

　　木鱉子（打）30g當歸30g赤芍30g

　　狼毒3g白癬皮30g

　　七劑，水煎，外洗（浸泡）患處。

　　8月17日五診

　　手指偶有新長(cháng)水泡，瘙癢，服藥后第二天可消失。雙足皮損已基本痊愈，水泡均已消失，偶有瘙癢。大便2天1次，黏滯。

　　病已趨痊愈，囑繼服湯藥五劑后，接著(zhù)服用丸藥以清除余邪，鞏固效果。

　　方一

　　生地（白酒浸泡2小時(shí)）30g當歸30g

　　桂枝10g赤芍15g川芎10g

　　桃仁10g紅花10g生姜（切）30g

　　大棗（擘）45g炙甘草10g紫草15g

　　丹皮15g制首烏30g白蒺藜30g

　　白癬皮30g烏梢蛇丸（先吞）20g

　　土茯苓（先煎代水）100g白術(shù)15g

　　熟黨參15g茯苓15g干姜30g

　　炒薏苡仁45g泡蒼術(shù)15g蛇蛻10g

　　狼毒3g炒黑荊芥穗3g麻黃15g

　　遼細辛15g熟附子23g

　　5劑，加冷水2500毫升，先煎土茯苓30分鐘，去渣，納余藥，文火煮取400毫升，分2次上、下午溫服，先吞烏蛇丸。

　　方二

　　百部45g益母草60g蛇床子30g枯礬15g雄黃（布包）10g木鱉子（打）30g當歸30g赤芍30g狼毒3g白癬皮30g

　　5劑，水煎，外洗（浸泡）患處。

　　方三

　　生地（白酒浸泡2小時(shí)）30g當歸30g桂枝10g赤芍15g川芎10g桃仁10g紅花10g生姜（切）30g大棗（去核）45g炙甘草10g紫草15g丹皮15g制首烏30g白蒺藜30g白癬皮30g烏梢蛇30g土茯苓50土炒白術(shù)30g熟黨參30g茯苓15g干姜30g炒薏苡仁30g泡蒼術(shù)30g炒黑荊芥穗3g麻黃15g遼細辛15g熟附子23g

　　1劑，共研細粉，糊蜜為丸，每次10g，每天2次，每次用土茯苓50g煮水送服。

　　按

　　臨床上濕疹是一個(gè)頑固性疾病，但不是說(shuō)疾病本身一發(fā)生就是頑固的，而是由于大部分濕疹在病發(fā)初期癥狀輕微，對人體影響小，很多患者在疾病早期未予重視，常常是等到很?chē)乐氐臅r(shí)候才去就醫，這時(shí)候濕毒就已經(jīng)蔓延擴散并深入血分了。

　　因濕邪本身就是一個(gè)比較纏綿難除的邪氣，一旦深伏入血，與瘀血、痰濁、寒、熱、燥等邪氣相互勾結，就更加頑固難除了，這時(shí)候要將其除掉就得用非常之方法和比較長(cháng)的時(shí)間。

　　所以，治療濕疹的患者需要明白，濕疹需要及早治療，一旦遷延數月或數年，則需要較長(cháng)的治療時(shí)間，治療上也需要跟醫生配合，堅持服藥，才能徹底治愈。