一、病史提問(wèn)

　　1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過(guò)程。急性起病者常見(jiàn)于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

　　2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。

　　3、有無(wú)外傷史。

　　4、有無(wú)農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。

　　5、有無(wú)可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。

　　6、對短暫昏迷病人，應注意癲癇或暈厥等疾病。

　　二、查體發(fā)現

　　1、應仔細觀(guān)察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過(guò)緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過(guò)快者常見(jiàn)于心臟異位節律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節律改變類(lèi)型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見(jiàn)于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見(jiàn)于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無(wú)流血或溢液等外傷證據。

　　2、神經(jīng)系統檢查應注意有無(wú)局灶性神經(jīng)系統體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無(wú)防御反應及表情反應，重刮足底有無(wú)肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱(chēng)及病理反射;顱內高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見(jiàn)于腦缺氧、阿托品類(lèi)藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見(jiàn)于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類(lèi)藥物中毒。一側瞳孔散大見(jiàn)于同側大腦鉤回疝;一側縮小見(jiàn)于霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

　　3、注意有無(wú)腦膜刺激征，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統感染和顱內出血性疾病。

　　三、昏迷分類(lèi)

　　昏迷患者覺(jué)醒狀態(tài)喪失，臨床表現為患者的覺(jué)醒-睡眠周期消失，處于持續的“深睡”之中，不能覺(jué)醒。患者的知覺(jué)、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動(dòng)全部喪失。對自身和外界環(huán)境毫不理解，對外界刺激毫無(wú)反應。對簡(jiǎn)單的命令不能執行。給予強烈的疼痛刺激，除有時(shí)可出現痛苦表情或呻吟外，完全無(wú)意識性反應。

　　根據覺(jué)醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動(dòng)喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個(gè)階段。

　　1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運動(dòng)罕見(jiàn)，對外界的各種刺激及內在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應。但強烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。

　　2.中度昏迷 病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運動(dòng)均已喪失，對外界各種刺激均無(wú)反應，對強烈的疼痛刺激或可出現防御反射。眼球無(wú)運動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。

　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質(zhì)強直。眼球固定，瞳孔顯著(zhù)擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。

　　4.腦死亡 表現為無(wú)反應性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時(shí)即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復，一定時(shí)間內心跳也終將停止。

　　1959年，法國學(xué)者首次提出腦死亡概念。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀的摸索和實(shí)踐，腦死亡標準日益完善，已逐步取代心臟死亡標準成為死亡判定的金標準。目前，全世界約有80個(gè)國家或地區頒布了成人腦死亡標準。我國腦死亡研究起步很晚，仍有很多問(wèn)題有待解決。

　　上海華山醫院提出的腦死亡診斷標準和步驟如下：

　　(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對象。

　　①原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內占位性病變或顱內感染性疾病。

　　②深昏迷、自發(fā)呼吸消失，已使用人工呼吸機維持呼吸功能。

　　③原發(fā)病已明確，已施行合理治療，因病變性質(zhì)造成腦組織不可逆的損傷。

　　(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對象。

　　①6歲以下兒童。

　　②急性藥物中毒。

　　③直腸體溫在32℃以下。

　　④代謝性、內分泌系統障礙，肝性腦病、尿毒癥或高滲性昏迷。

　　⑤病因不明。

　　(3)使用人工呼吸機開(kāi)始，至少觀(guān)察12h，在12h內病人處深昏迷狀態(tài)，無(wú)自發(fā)呼吸。

　　①原發(fā)性腦組織損傷，需經(jīng)12h觀(guān)察。

　　②原發(fā)性腦組織損傷，又有鎮靜藥物中毒可能時(shí)，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀(guān)察12h。若藥物種類(lèi)不明，至少需觀(guān)察72h。

　　(4)腦干功能測試，先應符合以上先決條件①、②、③各條。

　　①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：

　　A.頭眼反射(消失)。

　　B.瞳孔對光反射(消失)。

　　C.眼角膜反射(消失)。

　　D.前庭反射(消失)。

　　E.對身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經(jīng)分布區內有否反應(無(wú)反應)。

　　F.用導管在氣管內吸痰，觀(guān)察有無(wú)嘔吐或咳嗽反射(無(wú)任何反射)。

　　②其次進(jìn)行無(wú)呼吸試驗：

　　A.由人工呼吸機供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。

　　B.人工呼吸機與病人脫開(kāi)，吸氧導管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀(guān)察10min。若病人無(wú)自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無(wú)自主呼吸。

　　C.病人無(wú)自主呼吸，則再接上人工呼吸機。

　　D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應停止本試驗。

　　③第2次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應再接上人工呼吸機人工呼吸4h，再進(jìn)行第2次檢查，步驟同第1次檢查。