前囊切開(kāi)術(shù)是現代白內障囊外手術(shù)中的基本技術(shù)之一，其主要作用是方便取出混濁的晶狀體核與皮質(zhì)，為人工晶狀體固定提供支架。眼部復雜病例的病情多種多樣，在白內障手術(shù)時(shí)，單單常規環(huán)形撕囊遠遠不能滿(mǎn)足手術(shù)需要，需要多種前囊切開(kāi)方法作為補充。

例如前囊環(huán)形撕囊術(shù)（Continuouscurvilinearcapsulorhexis）、開(kāi)罐式前囊切開(kāi)術(shù)（Can-opencapsulotomy）、虹膜囊膜切除術(shù)（Irido-capsulotomy）、信袋式前囊切開(kāi)術(shù)、前囊環(huán)形撕囊擴大術(shù)（Capsulorhexisenlargement）、后囊環(huán)形撕囊術(shù)（Posteriorcapsulorhexis）以及后囊切開(kāi)術(shù)（Posteriorcapsulotomy）等。方法不同，技術(shù)要求不同，效果也不同。手術(shù)醫生應當根據手術(shù)眼的具體條件正確選擇一種前囊切開(kāi)的方法。

環(huán)形撕囊術(shù)

前囊環(huán)形撕囊術(shù)是白內障手術(shù)發(fā)展進(jìn)程中一個(gè)偉大里程碑。80年代中期Gimbel和Neuhann等人同時(shí)發(fā)明了連續環(huán)形撕囊術(shù)，是近十五年來(lái)最有意義的新技術(shù)之一。

（一）環(huán)形撕囊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.連續光滑的前囊邊緣保證在超聲乳化過(guò)程中很少發(fā)生放射狀撕裂，增加了超乳手術(shù)的安全性。

2.改進(jìn)了囊袋內水分離或分層技術(shù)，使醫生更好地分離核與皮質(zhì)。

3.使用水娩出、粘彈劑娩出晶狀體核。

4.囊袋內碎核和現代劈核技術(shù)在囊袋內進(jìn)行。

5.人工晶狀體可以準確固定在囊袋中，保證了人工晶狀體最好的光學(xué)效果，偏位率大大降低。

6.避免了人工晶狀體與眼組織的摩擦，減輕了術(shù)眼炎癥反應。

7.避免了色素膜脫落，減少了色素性青光眼的發(fā)生。囊袋內固定對虹膜炎和青光眼病例是絕對必要的。

8.與睫狀溝固定的人工晶狀體相比，囊袋內人工晶狀體部分阻止了晶狀體上皮細胞向中心移行，后囊混濁和后囊皺折的發(fā)生率大大降低。

9.在后囊破裂時(shí)，環(huán)形前囊口提供了安全有效的人工晶狀體固定。

10.很少發(fā)生瞳孔變形和人工晶狀體瞳孔夾持等并發(fā)癥。

11.保證了折疊式人工晶狀體在囊袋內展開(kāi)。因此，到目前為止，環(huán)形撕囊術(shù)是保證白內障手術(shù)安全的最重要步驟。

（二）環(huán)形撕囊術(shù)的生物力學(xué)原理

對于撕囊術(shù)的操作來(lái)說(shuō)，最重要的是理解作用于前囊撕裂緣上的兩種力對撕囊方向和過(guò)程的影響。環(huán)形撕囊術(shù)的向量方向：第一種力是由懸韌帶對前囊產(chǎn)生的均勻的放射狀張力。一旦前囊的第一個(gè)裂口開(kāi)始裂開(kāi)，前囊張力會(huì )集中到裂口，任何額外的用力，例如前房變淺或玻璃體壓力增大，均會(huì )引起前囊向周邊裂開(kāi)，張力消除后裂開(kāi)才停止。第二種力是手術(shù)者施加的用于撕開(kāi)前囊的牽引力。當兩種力作用在一點(diǎn)上，可以計算出其向量力的作用方向和大小。因此懸韌帶總牽引力的增加很可能導致另一種向量力的增加。當懸韌帶張力很高時(shí)，環(huán)形撕囊方向難于控制，有向周邊裂開(kāi)的趨向。懸韌帶張力愈低（B），囊撕裂方向（C）愈接近鑷子牽引用力方向（A）。加深前房是減輕懸韌帶張力最有效的方法（圖10-3-1）。

（三）兩種基本的前囊撕囊方法

1.平行撕囊法（Rippingtechnique）：在前囊平面平行牽拉前囊瓣，不斷改變牽拉方向,控制囊裂開(kāi)方向，最終獲得一個(gè)圓形的前囊開(kāi)口。這種技術(shù)對前囊施加了較大的力，作用于較寬的前囊上。用力方向與前囊裂開(kāi)方向有較大夾角，因此不太容易控制撕囊方向。此外此種方法對皮質(zhì)的干擾較多，皮質(zhì)結構紊亂產(chǎn)生不規則折射暗影，增大分辨前囊裂開(kāi)方向的困難，操作有一定的盲目性。

2.剪切撕囊法（Shearingtechnique）：先在前囊做出一小囊瓣并向未切開(kāi)的囊膜面翻轉，以較小的弧形向心牽拉，囊瓣沿較大的圓形裂開(kāi)，獲得圓形前囊開(kāi)口。這種撕囊技術(shù)作用力與囊裂開(kāi)的方向只有很小的夾角，作用力集中于撕裂點(diǎn)（tearpoint），對周?chē)澳液蛻翼g帶的影響甚小，容易控制撕囊方向，降低了放射狀前囊裂開(kāi)的危險。由于前囊瓣始終于反折狀態(tài)，任何前囊瓣的操作均處在前囊之上，不會(huì )擾動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生干擾陰影，能見(jiàn)度很好。這是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。

實(shí)際操作中，通常是兩種撕囊方法的聯(lián)合應用，多數情況下是剪切撕囊為主，平行撕囊為輔，學(xué)習重點(diǎn)應放在剪切撕囊法。

環(huán)形撕囊術(shù)基本器械有截囊針和撕囊鑷兩種。

撕囊鑷通常有會(huì )聚或平行的夾口，尖端有局部突起的平臺，閉合嚴密。手術(shù)者可以直接抓住囊瓣，與囊表面正切方向垂直牽引,容易控制撕囊方向。使用普通撕囊鑷撕囊需要至少2.5-3.0mm的切口才能允許鑷子張開(kāi)和在前房?jì)鹊男D擺動(dòng)。但這樣會(huì )引起切口漏，前房變淺，玻璃體壓力增大，前囊向周邊裂開(kāi)。同軸撕囊鑷的形狀類(lèi)似于玻璃體手術(shù)器械，1mm直徑金屬管前端伸出微小的夾口用于夾持前囊，只需要1mm長(cháng)的切口。鑷子撕囊在使用粘彈劑維持前房時(shí)比較容易。

截囊針撕囊是最典型的剪切撕囊法。與撕囊鑷相比,截囊針撕囊切口更小，可在更密閉的前房?jì)炔僮鳌＝啬裔樋夸h利的針尖向下加壓固定反轉的前囊。水平牽動(dòng)反折的前囊，在眼底紅反光下，可以清晰的看到前囊撕裂的方向，適合于皮質(zhì)透明的核性白內障。但截囊針并不能提供穩定的前囊瓣夾取，做較大直徑環(huán)形撕囊，一旦出現放射狀裂開(kāi)，很難再用截囊針改變撕囊方向。截囊針撕囊適用于灌注液，粘彈劑和空氣維持前房時(shí)。當使用帶灌注截囊針時(shí),囊瓣會(huì )隨液體漂動(dòng)，固定有一定困難。

（四）撕囊鑷剪切撕囊法

1.用尖針或穿刺刀尖在前囊中央或中周部刺開(kāi)并向上挑起前囊，使撕開(kāi)的囊瓣呈垂直站立，與主切口所在子午線(xiàn)方向平行。

2.撕囊鑷伸入切口后，張開(kāi)兩葉，夾取已豎立靠近撕裂點(diǎn)的囊瓣，按向量力方向牽拉囊瓣，前囊瓣沿環(huán)形方向裂開(kāi)。

3.在接近2、4、6、8、10、12點(diǎn)處及時(shí)更換夾持部位。放松鑷子時(shí)應盡量保持前囊瓣處于垂直位，始終夾住最接近裂點(diǎn)處前囊瓣。切忌在3或9點(diǎn)位停頓更換夾持，此時(shí)囊瓣呈水平位，與鑷子夾口方向垂直，不易再次夾取。

4.鑷子行走半徑應略小于環(huán)形撕囊口半徑。當囊裂開(kāi)方向偏向中心行走時(shí)，可適當向周邊方向牽拉，改變前囊裂開(kāi)方向，擴大囊開(kāi)口；當囊開(kāi)口過(guò)大時(shí)，可向中心部位牽拉，改變囊裂開(kāi)口方向中心偏移。

5.用撕囊鑷撕囊時(shí)，粘彈劑是唯一能持續維持正壓深前房的物質(zhì)。過(guò)度挑動(dòng)切口外板層或壓迫切口內板層，頻繁張合撕囊鑷，都會(huì )造成粘彈劑從切口漏出。若沒(méi)有及時(shí)補充粘彈劑，前房將會(huì )變淺，玻璃體正壓力增大，使囊和懸韌帶張力增大并集中于裂點(diǎn)處，加大了前囊放射狀裂口的機會(huì )。如果確信粘彈劑漏出過(guò)多，繼續撕囊有困難，應停止撕囊，在囊膜兩側注射粘彈劑，推擠囊膜直立后再繼續操作。任何僥幸心理或急于求成的操作，大多只會(huì )加速前囊向周邊裂開(kāi)。

6.接近撕囊尾聲時(shí)，一定要注意不要遺留小片殘留前囊，因為前囊瓣上保留的裂點(diǎn)仍然是放射狀裂口的起點(diǎn)。

（五）截囊針剪切撕囊法

1.將5號針頭針尖彎折成長(cháng)約0.5mm的直角,連接平衡鹽溶液或粘彈劑。

2.截囊針從主切口或輔助切口伸入前房,用尖針刺開(kāi)中央前囊大約2mm。向裂口一側牽拉前囊，改

變裂線(xiàn)方向使撕開(kāi)的前囊呈活瓣樣翻轉在未切開(kāi)的前囊表面。

3.針尖向下固定在靠近裂點(diǎn)處的翻轉前囊瓣內,按略小于環(huán)形囊開(kāi)口的弧形牽拉前囊瓣，使前囊瓣在未撕開(kāi)的前囊表面呈環(huán)形方向裂開(kāi)。

4.及時(shí)更換針尖固定點(diǎn)，盡量保持最接近裂點(diǎn)處前囊瓣。每次更換時(shí)，將前囊瓣展平，以免游離的前囊堆積在一起干擾視線(xiàn)。

5.不斷調整針尖行走方向，其半徑應略小于環(huán)形撕囊口半徑。當囊裂開(kāi)方向偏向中心行走時(shí)，可適當向周邊方向牽拉，改變前囊裂開(kāi)方向向外偏移，擴大囊開(kāi)口；當囊開(kāi)口過(guò)大時(shí)，可向中心部位牽拉，改變囊裂開(kāi)口方向中心偏移。

6.接近撕囊尾聲時(shí)，針尖及時(shí)向中心轉向，以免失去支撐的前囊瓣打滑。遺留的小片殘留前囊可用鑷子撕除。環(huán)形前囊口保留的裂點(diǎn)仍然是潛在放射狀裂口的起點(diǎn)(10-3-2)。

（六）環(huán)形撕囊術(shù)中前房的保持

環(huán)形撕囊術(shù)過(guò)程中，眼用平衡鹽溶液、空氣以及粘彈劑均可用于充盈前房。眼用平衡鹽溶液一般用于截囊針撕囊時(shí)。如果切口密閉好，前房液體波動(dòng)小，皮質(zhì)沒(méi)有乳化，針撕囊相對容易。對復雜或高難度病例，例如后部玻璃體壓力高、無(wú)核白內障、過(guò)熟白內障或小瞳孔，不推薦使用眼用平衡鹽溶液。因為溶液容易漏出前房使前房變淺，前囊產(chǎn)生不可控制的放射狀裂口。而且前囊膜容易漂動(dòng)，針尖很難固定前囊瓣。

空氣充盈前房下撕囊可以清楚的看到翻轉的前囊瓣，但空氣很容易自切口處泄露出前房，補充難度大。僅在極個(gè)別情況下由有經(jīng)驗的醫生使用，不推薦初級醫生使用。粘彈劑是最安全有效的維持前房方法。無(wú)論針撕囊或撕囊鑷撕囊，成功率都很高。

用于撕囊過(guò)程的粘彈劑必須具備四個(gè)特性：

1.高分子量，靜止高粘度和高內聚性。粘彈劑在前房?jì)缺３殖蓤F狀，不容易流出切口。透明質(zhì)酸鈉分子量最大、粘度最高，Viscoat次之，甲基纖維素最低。

2.良好能見(jiàn)度，不產(chǎn)生氣泡和折射陰影。透明質(zhì)酸鈉透明度最高，Viscoat注入前房后會(huì )產(chǎn)生折射陰影，甲基纖維素容易存留氣泡。

3.高粘彈性。在撕囊過(guò)程中，粘彈劑的重要作用是穩定前囊瓣不被壓平壓倒，不漂動(dòng)，能夠移動(dòng)前囊瓣。暫停操作時(shí)，囊瓣應穩定在原位，不能倒俯，允許醫生變換夾持方向。透明質(zhì)酸鈉彈性最大，Viscoat次之，甲基纖維素無(wú)彈性。

4.高假可塑性。器械容易在粘彈劑內操作。透明質(zhì)酸鈉假可塑性最高，Viscoat次之，甲基纖維素假可塑性最差。在所有的市售粘彈劑產(chǎn)品中，能滿(mǎn)足所有要求的粘彈劑是高分子量透明質(zhì)酸鈉，其次是中分子量透明質(zhì)酸鈉和Viscoat，低分子量透明質(zhì)酸鈉，最后是甲基纖維素。Healon系列產(chǎn)品Healon、HealonGV、HealonAmvisc、Provisc是最理想的粘彈劑，允許手術(shù)者成功處理乳化皮質(zhì)白內障。當前囊撕開(kāi)后，乳白色的皮質(zhì)流出囊袋，很容易被粘彈劑壓向周邊部，顯露囊內黃色的晶狀核，減低囊袋內壓力，減弱懸韌帶張力。國產(chǎn)透明質(zhì)酸鈉有海諾特、愛(ài)維、建華、其勝等品牌，物理特性略低于Healon。分散性粘彈劑Viscoat，羥丙基甲基纖維素容易漏出，透明度低，應做為環(huán)形撕囊術(shù)中最后選擇的粘彈劑。

前囊和后囊電凝撕囊術(shù)

專(zhuān)用電撕囊儀的撕囊針是一個(gè)微型雙極電凝針，接觸前囊后在兩個(gè)電極間產(chǎn)生熱效應，使前囊膠原蛋白凝固失去強度而斷裂。電凝撕囊不需要復雜精細的眼內操作，可以使用各種粘彈劑維持前房。電凝針平面接觸前囊，開(kāi)啟腳踏電開(kāi)關(guān)，前囊組織即可發(fā)白并產(chǎn)生微小氣泡，按照預定的撕囊直徑在前囊做環(huán)形電凝，退出電凝針。伸入鑷子夾出已被電凝游離的中央前囊。電凝撕囊形狀可以任意選擇。電凝后的前囊環(huán)抗張強度明顯降低，不能抵御任何擴張力，不適用于小切口囊外摘除。超聲乳化術(shù)中，前囊電凝環(huán)形撕囊直徑不應小于5mm，以免植入人工晶狀體時(shí)被人工晶狀體撐裂。曾經(jīng)有人嘗試后囊電凝撕囊，由于氣泡干擾視線(xiàn)，后囊開(kāi)口大小不容易控制，不可避免損傷玻璃體前界膜，現已很少使用（圖10-3-3）。

虹膜囊膜切除術(shù)

適用于有廣泛虹膜周邊后粘連、瞳孔無(wú)法散大的病例，以及伴有前囊纖維化或晶狀體不完全脫位的病例。虹膜囊膜切除術(shù)不強行分離虹膜后粘連，減少了虹膜損傷和術(shù)后虹膜反應；利用虹膜后囊粘連，可以維持晶狀體囊固定。

在主切口兩側相距90-120°各做一個(gè)角膜穿刺口。尖針經(jīng)主切口刺入12點(diǎn)瞳孔緣以上約0.5mm處的虹膜和前囊。囊膜剪經(jīng)穿刺口分別剪開(kāi)12-9點(diǎn)和12-3點(diǎn)的虹膜前囊膜，退出囊膜剪。左手持囊膜鑷從主切口伸入夾住虹膜前囊膜向主切口牽拉，右手持囊膜剪從9點(diǎn)穿刺口伸入剪開(kāi)9-6點(diǎn)虹膜前囊膜；交換兩手，右手持囊膜鑷從主切口伸入夾住虹膜前囊膜向主切口牽拉，左手持囊膜剪從3點(diǎn)穿刺口伸入剪開(kāi)3-6點(diǎn)虹膜前囊膜。虹膜囊膜切除直徑應當根據手術(shù)方式?jīng)Q定。行小切口囊外摘除術(shù)，晶狀體核較大時(shí)，虹膜囊膜切除直徑適當偏大，以4-5mm為宜。最好植入大直徑人工晶狀體。行超聲乳化術(shù)，植入折疊式人工晶狀體時(shí)，虹膜囊膜切除直徑以3-4mm為宜（圖10-3-4）。

開(kāi)罐式和信袋式前囊切開(kāi)術(shù)

開(kāi)罐式前囊切開(kāi)產(chǎn)生無(wú)法控制的前囊放射狀裂口，在復雜白內障手術(shù)中不提倡使用。信袋式前囊切開(kāi)操作與囊膜切除術(shù)十分接近，適用于環(huán)形撕囊有困難者、前囊纖維化撕囊困難者以及角膜混濁看不清前囊者。先在上方前囊做水平切開(kāi)，再垂直剪開(kāi)兩側，最后用鑷子撕除下方連接的前囊。這種方法做出的前囊開(kāi)口類(lèi)似D形，除上方水平線(xiàn)兩端有可能出現放射狀裂口外，大部分前囊邊緣是連續圓滑的（圖10-3-5）。

環(huán)形撕囊口擴大術(shù)

又稱(chēng)二次環(huán)形撕囊術(shù)。在下列情況下，需要擴大前囊環(huán)形撕囊口：

1.前囊開(kāi)口小于2.5mm，植入硬性人工晶狀體有困難。

2.前囊有明顯的纖維性混濁，有可能術(shù)后混濁加重，干擾視力。

3.潛在的術(shù)后炎癥可能加重前囊纖維化及收縮，導致有效光學(xué)面積減少。

4.在乳白色皮質(zhì)背景中，不容易看清透明環(huán)形撕囊口，超聲能量有可能損傷前囊，應當在超聲乳化之前擴大環(huán)形撕囊口。

5.含有銳角的前囊開(kāi)口如心形、三角形、五角形，應當撕除含有銳角的局部前囊。

超聲乳化前擴大環(huán)形撕囊口，有完整的晶狀體核支持，其操作安全，方法與初次環(huán)形撕囊相同，但應盡量吸除前部皮質(zhì)，防止皮質(zhì)混淆視線(xiàn)。前房注入高粘度高內聚性粘彈劑，沿環(huán)形前囊口切線(xiàn)方向剪開(kāi)1-2mm前囊邊緣，將囊瓣翻起呈豎立狀便于夾取。伸入撕囊鑷夾住剪開(kāi)游離的囊瓣，輕輕撕開(kāi)前囊，注意前囊撕開(kāi)方向，隨時(shí)改變牽拉方向，使新的前囊環(huán)形切口按預定的圓形裂開(kāi)。如果前房變淺，應隨時(shí)停止操作，補充粘彈劑后，再繼續撕囊，直至新的環(huán)形撕囊口形成。

這一時(shí)期撕囊主要的困難是有晶狀體皮質(zhì)干擾，紅反射弱，視線(xiàn)不清。前囊染色是提高前囊能見(jiàn)度的好方法。由于晶狀體囊張力減弱，一般不會(huì )出現放射狀裂口。牽拉切口，粘彈劑漏出較多，前房變淺，晶狀體核上浮，也會(huì )促使前囊口向赤道區擴展，應當及時(shí)補充粘彈劑。甲基纖維素維持前房作用很弱，撕囊成功率較低，二次撕囊時(shí)最好不用。超聲乳化后擴大環(huán)形撕囊口，有很好的眼底紅反光映襯，可以看清前囊大小；晶狀體囊失去核與皮質(zhì)的支持，變的較為松弛，是擴大囊袋開(kāi)口的最理想時(shí)機。注入粘彈劑于囊袋和前房?jì)龋３智澳姨幱诘蛷埩λ沙跔顟B(tài)，沿切線(xiàn)方向剪開(kāi)前囊口邊緣1mm，將囊瓣豎起。撕囊鑷夾住囊瓣環(huán)形撕下一定寬度的前囊，再次充填粘彈劑后植入人工晶狀體。植入人工晶狀體后不宜輕易考慮做連續環(huán)形撕囊。因為人工晶狀體襻對囊袋產(chǎn)生單方向的支撐力，使前囊表面受力不均。如果作二次環(huán)形撕囊，很可能在與襻支撐方向垂直部位產(chǎn)生斜向放射狀裂口。二次撕囊剪切口切忌垂直于前囊邊緣，應當沿切線(xiàn)方向剪開(kāi)前囊，便于控制撕開(kāi)方向（圖10-3-6）。

玻切法前囊環(huán)切術(shù)

是一種安全有效的前囊切開(kāi)法，適用于兒童白內障手術(shù)、外傷性前囊破裂、白內障吸出前已有放射狀裂口時(shí)。用于前囊切除的玻切參數應設定為高灌注壓，低抽吸負壓，300次/分左右的切割頻率。前房注入分散性粘彈劑，雙手法經(jīng)角膜緣切口插入玻切頭，玻切口向下，面對前囊中央，快速切除3-4mm直徑的中央前囊。玻切頭伸入囊袋中改成抽吸模式吸出皮質(zhì)。這時(shí)可以在紅反光下看清前囊邊緣，旋轉玻切口向上，繼續切除前囊。皮質(zhì)吸出后的晶狀體囊袋，張力已平衡，可直接切除。而兒童晶狀體囊內有較大壓力者，應先做干性皮質(zhì)吸除，即停止灌注，在粘彈劑下吸出皮質(zhì)。然后繼續切除前囊直至達到滿(mǎn)意的大小和形狀。玻切前囊開(kāi)口外形多呈圓鈍花瓣狀，不如環(huán)形撕囊開(kāi)口邊緣光滑美觀(guān)，但強度相同。前囊開(kāi)口略小于人工晶狀體光學(xué)直徑。5.5mm直徑人工晶狀體，前囊開(kāi)口一般做成4.5-5mm。6mm光學(xué)直徑人工晶狀體，前囊開(kāi)口5.5mm為宜。開(kāi)口可以做成橢圓形。人工晶狀體襻與橢圓前囊口的長(cháng)軸垂直放置，襻彈性擴張有可能將前囊開(kāi)口擴張呈圓形。人工晶狀體偏位可使前后囊粘連發(fā)生纖維性混濁，光學(xué)邊緣部分脫出于囊袋外，不影響光學(xué)效果和穩定性。

后囊環(huán)形撕囊術(shù)和玻切法后囊環(huán)切術(shù)

后囊撕囊術(shù)去除了中央后囊，大大降低了囊外摘除術(shù)后中央后囊混濁發(fā)生率。后囊與玻璃體前界膜分離，理論上減弱了玻璃體前后徑張力，減輕了玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。適用于兒童白內障手術(shù)、小瞳孔手術(shù)、并發(fā)障摘除、后囊混濁以及鈣化纖維化病例。由于后囊撕囊對眼底的長(cháng)期影響尚不明了，不適用于活動(dòng)性病變的白內障，如糖尿病、虹膜炎引起的白內障。晶狀體核與皮質(zhì)摘除后的的后囊十分松弛，一般情況下，不會(huì )形成放射狀裂口。后囊撕囊只能用撕囊鑷。注入高內聚性粘彈劑擴張囊袋，尖針頭刺開(kāi)中央后囊，向后囊破口注射少量粘彈劑推擠玻璃體前界膜后移并與后囊膜分離，撕囊鑷夾住囊瓣輕微弧形運動(dòng)撕開(kāi)后囊，在12點(diǎn)位變換夾持點(diǎn)完成環(huán)形撕囊。后囊開(kāi)口形狀最好是垂直橢圓形，人工晶狀體襻水平支撐在囊袋內，可以將橢圓形后囊擴展成圓形或接近圓形。少數情況下，撕后囊出現放射狀裂口，只要沒(méi)有玻璃體脫出，不會(huì )影響植入人工晶狀體。粘彈劑擴張囊袋，人工晶狀體襻垂直裂口固定于囊袋內。如果后囊缺損較大，可以將人工晶狀體襻放在前囊前，再將人工晶狀體光學(xué)部壓回到前囊后，利用較小的前囊口夾持固定人工晶狀體。玻切法后囊環(huán)切術(shù)直接切除中央后囊和前部玻璃體，是一種安全的方法。適用于兒童白內障；已發(fā)生明顯玻璃體后脫離，需要處理的前部玻璃體混濁、積血；惡性青光眼白內障摘除術(shù)；玻璃體容積增大引起的后部高壓。玻切法后囊環(huán)切可以在植入人工晶狀體之前或之后進(jìn)行，雙手法經(jīng)角膜緣切口插入玻切頭，玻切口向下，面對中央，快速切除3-4mm直徑的中央后囊。如果看到前部玻璃體伴隨玻切振動(dòng)而抖動(dòng)，說(shuō)明后囊已經(jīng)切開(kāi)，將玻切頭伸到后囊口之后，繼續切除少量前部玻璃體，退出玻切頭。切忌在后囊平面之前做玻切，以免牽拉玻璃體，擴大后囊開(kāi)口。如果后囊口受玻璃體牽拉而變形，可在附近注入少量粘彈劑復圓后囊袋口。抽吸前房粘彈劑。

小瞳孔下環(huán)形撕囊

適用于虹膜萎縮、瞳孔無(wú)法散大且沒(méi)有廣泛虹膜周邊后粘連的病例。小瞳孔下環(huán)形撕囊，紅反光很差，無(wú)法看到撕裂過(guò)程，但效果是十分真實(shí)可靠的。因為鑷子夾持囊瓣后很難翻轉完成前囊剪切撕囊，主要利用平行撕囊法。前囊瓣受到瞳孔緣的限制自動(dòng)引導撕成圓形。撕囊開(kāi)口通常大于瞳孔。針撕囊受到瞳孔限制有一定難度，推薦使用可以安全控制前囊瓣的撕囊鑷。

囊染色技術(shù)

成熟白內障皮質(zhì)顯乳白色，核顯棕黃色，其它原因例如角膜混濁或小瞳孔，術(shù)中很少有眼底紅光反射，顯微鏡下很難看清透明的前囊，前囊撕囊十分困難。在無(wú)法事先改進(jìn)紅反光的情況下，醫生面臨的難題是如何增進(jìn)前囊的能見(jiàn)度，以便于撕囊。以往采用斜照明增進(jìn)前囊能見(jiàn)度，但效果十分有限。采用電凝前囊切開(kāi)術(shù)(radiofrequency)，雖然可以在能見(jiàn)度極差的情況下，完成前囊環(huán)形切開(kāi)，但囊環(huán)邊緣強度很弱，很容易發(fā)生意外放射狀裂口，效果難以預測。最簡(jiǎn)單的方法是前囊染色，增加囊的能見(jiàn)度。菲薄透明的后囊染色后，能見(jiàn)度提高，撕后囊的困難減小。理論上講，最有價(jià)值的染色劑是臺盼藍（trypanblue）和靛青綠（indocyaninegreen）。其它試用的染色劑有熒光素，無(wú)毒性，但染色較淡。甲藍（methyleneblue）、龍膽紫（gentianviolet）和晶紫（crystalviolet）等對眼組織毒性較大，不宜使用。臺盼藍無(wú)毒副作用，用于檢查保存角膜內皮細胞活性已有多年。0.1%濃度用于活體手術(shù)，價(jià)廉，是最常用的染色劑。術(shù)中藍色清晰可見(jiàn)，不需要附加濾光片。靛青綠已廣泛用于心臟和眼底血管造影術(shù)。在濾光鏡下，綠色十分明顯，但價(jià)格偏貴（圖10-3-10，10-3-11）。

（一）前囊染色方法

1.做輔助切口。

2.先向前房注入空氣置換房水，隨后注射少量分散性粘彈劑保護內皮。

3.接著(zhù)向前房?jì)茸⑸?.1ml0.1%臺盼藍或0.5%靛青綠，由于比重大，染色劑主要沉積于前囊表面。

4.平衡鹽溶液沖洗前房，置換空氣泡和多余染色劑，這時(shí)前囊已被染成藍色或綠色，很容易與白色皮質(zhì)相區別。

5.注入粘彈劑，開(kāi)始環(huán)形撕囊。

（二）后囊染色方法

1.經(jīng)輔助切口向前房和前囊袋開(kāi)口注入少量分散性粘彈劑保護內皮。

2.接著(zhù)貼近后囊向囊袋內注射0.05-0.1ml0.1%臺盼藍或0.5%靛青綠，由于比重大，染色劑主要沉積于后囊表面。

3.平衡鹽溶液沖洗囊袋內的染料，這時(shí)后囊已被染成淡藍色或淡綠色。

4.注入粘彈劑，開(kāi)始環(huán)形撕后囊。

環(huán)形撕囊失敗原因和撕囊并發(fā)癥

前囊出現放射狀裂口，撕囊開(kāi)口出現尖銳的不規則形狀或撕囊為不連續都被認為是不理想的環(huán)形撕囊。失敗的最主要原因是前后節壓力失衡和不恰當的控制方向。不規則的鈍角前囊開(kāi)口，只要是連續的都被看作是成功的。

（一）前后節壓力失衡

1.前房穿刺后，沒(méi)有及時(shí)補充粘彈劑。兒童、青少年白內障或膨脹期白內障，囊袋內壓力較大，稍有前房漏出即可發(fā)生放射狀前囊裂開(kāi)；

2.撕囊鑷過(guò)度挑動(dòng)切口外板層或壓迫切口內板層，頻繁張合，造成粘彈劑從切口漏出；

3.擠壓眼球，眼壓升高，粘彈劑漏出。呼吸困難病例、眶壓高病例或球后注射量較大時(shí)，前房漏出增多；

4.使用了低粘度低內聚性的甲基纖維素，通過(guò)切口外漏；

5.灌注液經(jīng)斷裂的懸韌帶間隙流到玻璃體腔，使得玻璃體腔容積增大，壓力增大。

其結果導致前房變淺，玻璃體壓力相對升高，晶狀體前移，前囊及懸韌帶張力增大。囊膜應力集中在前囊裂口的裂點(diǎn)上，使前囊裂口向赤道區擴展，直至張力完全平衡。因此控制前囊裂口方向的關(guān)鍵是重建前房，平衡前后房壓力。前房注入粘彈劑是最有效的方法。高粘度高內聚性粘彈劑透明質(zhì)酸鈉很少漏出，保持前房深度作用強。甲基纖維素粘度低，內聚性低，容易外漏，撕囊方向失控。角膜移植術(shù)中開(kāi)天窗法撕囊，后部壓力變大，可用左手鑷子壓住晶狀體核，右手撕囊。

（二）不正確的撕囊操作及糾正方法

1.按照切線(xiàn)方向用力，必定會(huì )產(chǎn)生放射狀裂口。因此撕囊牽拉方向應不時(shí)向中心方向變化，使囊裂開(kāi)偏離切線(xiàn)方向而向內轉，獲得一個(gè)圓形的前囊口；

2.鈍頭截囊針不能扎入前囊內固定，反復多次操作造成前囊撕裂。如果多次嘗試仍無(wú)法固定前囊，應及時(shí)更換針頭；

3.撕囊鑷遠離囊瓣裂口根部牽拉，擺動(dòng)幅度較大，很難控制囊裂開(kāi)方向。應隨時(shí)變換夾持點(diǎn)，盡量靠近裂點(diǎn)夾持前囊；

4.游離的前囊瓣與粘彈劑一同外流，在切口附近產(chǎn)生放射狀裂口，很難被發(fā)現，成為超乳后囊破裂的潛在部位。應當及時(shí)注射粘彈劑將前囊瓣推回前房中央再繼續撕囊；

5.前囊瓣方向與撕囊鑷夾口處于垂直，例如3點(diǎn)與9點(diǎn)位,鑷子無(wú)法夾住前囊。通常不要在水平位換手。如果前囊已處于水平，可以經(jīng)輔助切口，用針撕囊或鑷子撕囊；

6.如果切口過(guò)于靠近鞏膜，鑷子張開(kāi)受切口限制無(wú)法張開(kāi)夾住前囊。最好不要擴大切口，先用針頭撕開(kāi)部分前囊，待裂點(diǎn)靠近切口后再用鑷子撕囊。選擇夾角小的撕囊鑷；

（三）能見(jiàn)度降低的原因和處理

1.表麻藥，消毒劑引起的上皮水腫，可刮除上皮；

2.創(chuàng )傷性基質(zhì)水腫,可在術(shù)前術(shù)中不斷滴高滲劑脫水；

3.基質(zhì)疤痕位于瞳孔邊緣影響觀(guān)察，可將眼球向有疤痕一側轉動(dòng)，避開(kāi)瞳孔區；前囊撕囊適當偏離中央避開(kāi)疤痕，待手術(shù)后期再擴大囊袋開(kāi)口；實(shí)在看不清者可考慮剪除前囊膜，不再進(jìn)行撕囊；

4.眼內注射藥物或低滲溶液引起的內皮水腫，應及時(shí)更換液體；

5.前房出血干擾視線(xiàn)，可用新的粘彈劑置換或排開(kāi)積血；

6.牽拉切口板層引起角膜皺折，無(wú)法看清12點(diǎn)位下方的結構，可更換其它器械操作或在角膜起皺處滴水或粘彈劑填平角膜皺折；

7.過(guò)多擾動(dòng)皮質(zhì)，均勻眼底紅反光中產(chǎn)生不規則黑色皮質(zhì)陰影，影響前囊的分辨，有條件可做前囊染色分辨前囊；

8.前囊變薄不容易看清，可做前囊染色增加能見(jiàn)度后再撕囊；

9.撕囊鑷直接遮擋其下方的囊膜，可注射少量粘彈劑穩定前囊，推開(kāi)皮質(zhì)，通常不要在12點(diǎn)位停頓換手。

（四）撕囊開(kāi)口太小撕囊開(kāi)口太小，超乳頭移動(dòng)將受到限制，超乳頭可直接損傷前囊邊緣；劈核器很容易誤入下方懸韌帶之間，向中心牽拉引起懸韌帶斷裂。但無(wú)論如何，小而圓的囊袋即使有少許懸韌帶斷裂也比撕囊失控要好。因為隨后可做二次環(huán)形撕囊或弧形部分撕囊術(shù)（Archpartialanteriorcapsulorhexis）。

（五）撕囊開(kāi)口太大撕囊開(kāi)口過(guò)大，超乳過(guò)程中前囊邊緣對晶狀體核限制作用減弱，核很容易翻轉脫出囊袋進(jìn)入前房。如果前囊口已經(jīng)很大，不必再做水分離，應充分分離核與皮質(zhì)，保持在皮質(zhì)殼中核超乳。分散性粘彈劑可以保留在前房?jì)龋部上拗凭铙w核上浮。加強輔助器械固定核塊。較大的環(huán)形撕囊，殘留在前囊的上皮細胞數量少，后囊混濁發(fā)生率降低。如果人工晶狀體在囊袋仍不能保持穩定固定，可做后囊環(huán)形撕囊，利用后囊開(kāi)口夾持人工晶狀體光學(xué)部分固定。

（六）銳角前囊開(kāi)口當裂點(diǎn)過(guò)度靠周邊時(shí)，術(shù)者可以嘗試以大角度改變撕囊方向向中心牽拉，部分可以成功；如果裂口已到達虹膜后方，只能剪切前囊，改變前囊裂開(kāi)方向。在前囊瓣殘留的任何微小裂口，都有可能擴大伸延，應當及時(shí)撕除。任何含有銳角的前囊開(kāi)口，如心形、三角形、五角形，在以后的手術(shù)操作中都有沿銳角頂點(diǎn)向外裂開(kāi)的危險；圓形、橢圓形、圓鈍花瓣形前囊開(kāi)口都是理想的形狀，不會(huì )發(fā)生放射狀裂口。為防止銳角裂開(kāi)，應當撕除含有銳角的部分前囊。

（七）前囊放射狀裂口的緊急補救措施

1.一旦發(fā)現前囊出現向懸韌帶方向伸延，應立即停止操作，判斷一下是操作失誤還是粘彈劑漏出。不管何種情況，再次操作時(shí)應補充粘彈劑。一定要使用高透明度粘彈劑透明質(zhì)酸鈉，不要使用Viscoat或甲基纖維素；

2.裂口擴展無(wú)法弧形轉回中央部，可在最接近裂點(diǎn)的角膜緣做一角膜穿刺口，沿裂開(kāi)點(diǎn)最根部向中心方向剪開(kāi)囊膜1mm，再次繼續撕囊；

3.如果剪切未靠近裂點(diǎn)根部，以后仍有可能發(fā)生放射狀裂開(kāi)。在這一部位適當多保留一些周邊前囊有利于固定人工晶狀體；

4.如果能見(jiàn)度很好，可在高倍放大下將小的囊瓣撕除或用玻切頭將裂口切成圓鈍形狀；

5.如果裂點(diǎn)位于虹膜之后看不見(jiàn)，可從另一側再做一次剪切，反方向完成撕囊，稱(chēng)為不完整的環(huán)形撕囊（incompletecapsulorhexis）。末端不必與原裂點(diǎn)完全重合，通常保留稍多的前囊。不熟練者可改為開(kāi)罐截囊術(shù)。人工晶狀體襻與裂開(kāi)處垂直固定；

6.如果裂口已擴展至懸韌帶處，不要再做任何撕囊動(dòng)作；補充粘彈劑；不要做水分離以免囊袋口繼續擴大裂向后囊；可將晶狀體核移至囊袋外超乳吸出或手法娩出。