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白內障手術(shù)期感染的預防

2018-01-17 來(lái)源:同仁眼科基金會(huì )  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:眼內炎一旦發(fā)生,往往造成患者無(wú)法挽回的視力喪失,眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內障圍手術(shù)期感染的預防是眼科領(lǐng)域應高度重視的問(wèn)題。

   眾所周知,手術(shù)是目前治療白內障唯一有效的方法。隨著(zhù)我國進(jìn)入老齡化社會(huì ),白內障發(fā)病率逐年增高,我國白內障復明手術(shù)逐漸向基層推廣,白內障手術(shù)量及白內障手術(shù)率(cataractsurgeryrate,CSR)逐年遞增。眼內炎是內眼手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥,且90%發(fā)生在白內障術(shù)后,發(fā)生率為0.05%~0.13%。

 
  眼內炎一旦發(fā)生,往往造成患者無(wú)法挽回的視力喪失,眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內障圍手術(shù)期感染的預防是眼科領(lǐng)域應高度重視的問(wèn)題,本文闡述其中需注意的幾個(gè)問(wèn)題。
 
  一、謹慎預防性全身應用抗生素
 
  多年來(lái),為預防眼內炎發(fā)生,在白內障圍手術(shù)期一直局部應用或(和)全身應用抗生素。眼是人體重要器官,而且白內障術(shù)中常規植入人工晶狀體,白內障圍手術(shù)期抗生素的應用符合中華醫學(xué)會(huì )公布的外科清潔級異物植入手術(shù)的抗菌藥物臨床應用指導原則。
 
  雖然多年來(lái)白內障圍手術(shù)期全身應用抗生素在國際上已經(jīng)停止,但在我國,各地區各醫院預防性用藥沒(méi)有統一規范的標準,有的醫院不僅在白內障手術(shù)后常規口服抗生素并且同時(shí)靜脈給藥,存在抗生素過(guò)度使用甚至是濫用的情況,造成浪費和不良反應增多。
 
  大量使用抗生素帶來(lái)許多負面問(wèn)題,如果按110萬(wàn)的年手術(shù)量計算,圍手術(shù)期口服抗生素及應用抗生素滴眼劑的費用就超過(guò)一億元,給患者和國家造成巨大的經(jīng)濟負擔和浪費。
 
  而濫用抗生素特別是全身用藥會(huì )造成細菌耐藥性增長(cháng),有些嚴重感染因無(wú)可選用的敏感抗生素導致治療失敗。中國是抗生素濫用最嚴重的國家,細菌的耐藥率高于歐美國家45%左右。
 
  住院患者抗生素的使用率高達70%,外科患者更達97%。近年來(lái),北京市多家醫院規定,白內障手術(shù)后盡量不用口服抗生素,這種舉措是否會(huì )帶來(lái)白內障術(shù)后眼內炎發(fā)生率增加?
 
  由于缺乏具有循證醫學(xué)證據的大樣本、多中心的研究結果,到目前為止,還沒(méi)有確切的答案。
 
  對于嚴重糖尿病、80歲以上高齡、長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素者、伴有免疫缺陷疾病等特殊患者,可考慮短期預防性地全身使用抗生素。
 
  二、局部應用抗生素滴眼液的必要性
 
  有研究證明,從白內障術(shù)后發(fā)生眼內炎的患者眼中取樣培養出的菌群與正常人結膜囊中培養出的菌群一致。
 
  有實(shí)驗發(fā)現,內眼手術(shù)結束時(shí)抽取一定量的房水進(jìn)行培養,62%的細菌與術(shù)前結膜囊和眼表培養出的菌群相一致,這說(shuō)明術(shù)后眼內炎和存在于眼表或結膜囊內的微生物進(jìn)入眼內所致感染有密切關(guān)系。
 
  局部抗生素滴眼液的應用在于減少?lài)中g(shù)期結膜囊內的細菌數量,降低這些條件致病菌通過(guò)切口進(jìn)入眼內的可能,從而預防術(shù)后眼內炎的發(fā)生。
 
  最新的數據顯示,幾乎所有的美國眼科醫生都在白內障圍手術(shù)期局部應用抗生素(91%),其中術(shù)前應用的醫生比例達到88%,而術(shù)后應用者達到98%。我國多年來(lái)一直沿用術(shù)前3天抗生素滴眼的方法。
 
  近年來(lái)的研究提示,在術(shù)前1天頻點(diǎn)抗生素滴眼液與術(shù)前3天每日4次點(diǎn)眼不具有明顯差異。而且,術(shù)前1天頻點(diǎn)抗生素滴眼液的效果要優(yōu)于術(shù)前1小時(shí)點(diǎn)眼的對照組。
 
  2013年中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障學(xué)組的20位專(zhuān)家達成共識:
 
  (1)將局部應用抗菌藥物作為預防眼內炎的重要措施;
 
  (2)選用包括氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等的廣譜抗菌滴眼液;
 
  (3)建議常規術(shù)前連續使用1~3天,每天4次;若僅使用1天,則采用頻繁點(diǎn)眼(6~8次/天)。

  三、灌注液中加入抗生素或前房注射抗生素的有效性
 
  有些醫院曾在超聲乳化白內障手術(shù)的灌注液中加入少量抗生素,但能否取得抑菌和殺菌作用值得商榷。
 
  限于我國對萬(wàn)古霉素臨床使用的嚴格控制和慶大霉素眼內應用的禁止,我國專(zhuān)家也對灌注液中是否使用抗生素存在一定的爭議。

  四、統一規范消毒方法
 
  白內障手術(shù)目前被認為是I類(lèi)清潔切口,又稱(chēng)為無(wú)菌切口,是在充分無(wú)菌準備下,手術(shù)部位可以做到無(wú)菌的手術(shù)切口。
 
  但事實(shí)上結膜囊和角膜的消毒不像皮膚消毒那樣容易做到無(wú)菌,而且對消毒藥物的要求較高,瞼緣的瞼板腺開(kāi)口處及睫毛根部均可滋生多量細菌,如何做到無(wú)菌?
 
  聚維酮碘具有良好的消毒效果,且有親水性,可作為載體將絡(luò )合的碘轉運到細胞膜上,釋放出游離的碘,使菌體蛋白變性,同時(shí)可以氧化細菌蛋白中的活化基團使微生物死亡。
 
  此方法得到白內障醫生的廣泛應用。歐洲的一項統計顯示99.5%被訪(fǎng)醫生在術(shù)前應用聚維酮碘消毒。建議國內可采用0.5%~1%聚維酮碘在結膜囊內保留30秒后沖洗。
 
  如今,白內障超聲乳化手術(shù)已成為臨床上較成熟的手術(shù)方法,是恢復白內障患者視力的重要手段。
 
  眼內炎是超聲乳化手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥,圍手術(shù)期合理的藥物使用、正確規范的消毒方法對預防眼內炎發(fā)生有重要的臨床意義。
 
  但預防眼內炎的策略應符合安全、價(jià)廉、抗菌譜廣且效力強、效果不依賴(lài)于患者順應性等原則。
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