眼科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)

　　雖然眼科的手術(shù)范圍比較局限，但手術(shù)操作精細，眼眶區血管和神經(jīng)分布豐富，眼球又是一個(gè)感覺(jué)十分靈敏的器官，因此眼科手術(shù)麻醉有其獨特的特點(diǎn)，不僅要求對患者鎮痛完全而使其保持安靜和充分合作，更要注意維持眼壓穩定，防止手術(shù)操作時(shí)引起眼心反射，從而保證在手術(shù)過(guò)程中做到“穩、準、輕、巧、快、細”，把手術(shù)以外的損傷降至最低，以免發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)也應認識到一些眼科疾病是全身疾病在眼部的表現，特別是眼病綜合征患者，這些患者眼部手術(shù)麻醉前應仔細考察全身性疾病的進(jìn)展情況及其重要臟器功能受損的嚴重程度，做好圍手術(shù)期的相應治療和處理，防止發(fā)生麻醉和手術(shù)意外。

　　眼科手術(shù)麻醉的分類(lèi)

　　大多數眼科手術(shù)可在局部麻醉下完成，全身麻醉用于復雜的內眼手術(shù)和不能合作的小兒手術(shù)，一項對55567例眼科麻醉的多中心大樣本研究中，實(shí)施全身麻醉者僅占4.5%，而局部麻醉者占95.5%。眼科常用的局部麻醉包括表面麻醉、結膜下浸潤麻醉、球后阻滯麻醉、球周阻滯麻醉以及面神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉根據應用麻醉劑的不用分為靜脈吸入復合麻醉、異丙酚靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉和普魯卡因靜脈麻醉等。

　　眼科手術(shù)麻醉并發(fā)癥的危害及處理

　　眼科手術(shù)麻醉的種類(lèi)較多，但與其麻醉相關(guān)的并發(fā)癥則可歸結為全身的系統并發(fā)癥和眼部并發(fā)癥2個(gè)方面。

　　系統并發(fā)癥

　　眼心反射眼心反射是三叉神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射，1908年由Aschner和Dagnini首先報道，故又稱(chēng)Aschner-Dagnini反射。兒童進(jìn)行眼肌和眶內手術(shù)時(shí)眼心反射的發(fā)生率可高達90%，成年人的發(fā)生率約為50%。在手術(shù)中壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌可引起由迷走神經(jīng)介導的心動(dòng)過(guò)緩或心律紊亂，嚴重者可致心跳驟停。眼球組織受刺激后，刺激信號由睫狀神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支經(jīng)半月神經(jīng)節傳至第四腦室三叉神經(jīng)的感覺(jué)主核，聯(lián)合核上皮質(zhì)的神經(jīng)纖維將刺激沖動(dòng)傳至迷走神經(jīng)核，再沿迷走神經(jīng)傳至心肌組織，抑制心跳，引起心律失常，甚至心跳驟停。眼心反射在小兒斜視手術(shù)中最易發(fā)生，眼底手術(shù)、眶內手術(shù)及眼球摘出術(shù)也時(shí)有發(fā)生。淺麻醉、缺氧或CO2蓄積以及迷走張力增加時(shí)眼心反射癥狀加重。一項前瞻性隨機對照試驗證明，術(shù)前應用卡他明較阿托品能夠明顯減少兒童眼心反射的程度，右美托咪定也有降低眼心反射的效果。

　　當出現眼心反射時(shí)應暫停手術(shù)刺激，靜脈注射阿托品后一般可以減輕或改善癥狀。手術(shù)過(guò)程中應操作輕柔、避免缺氧和CO2蓄積，可在一定程度上預防眼心反射。對40例右眼眶壁骨折修復術(shù)的患者于麻醉前在橫突水平行迷走神經(jīng)阻滯以預防眼心反射，認為此方式能顯著(zhù)降低眼心反射的發(fā)生率。

　　腦干麻醉腦干麻醉是眼科局部麻醉時(shí)可能導致呼吸心跳暫停的最嚴重的系統并發(fā)癥，是中樞神經(jīng)系統對局部麻醉藥物中毒的表現之一。患者常于藥物注射后2min內開(kāi)始出現癥狀，10～20min癥狀最為嚴重，在2～3h后逐漸緩解。腦干麻醉的臨床表現多樣，取決于彌散入中樞神經(jīng)系統的局部麻醉藥物的量、穿刺針進(jìn)入的深度和力量以及局部麻醉藥物所涉及的部位，其癥狀從輕度興奮、失語(yǔ)、聽(tīng)力喪失到明顯的心血管不穩定和呼吸暫停等，嚴重者可致植物人，甚至死亡。臨床上出現對側動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)麻痹并伴隨黑矇是局部麻醉藥物向中樞神經(jīng)系統擴散的主要特征。

　　腦干麻醉的發(fā)生機制有以下2種：

　　(1)注入局部麻醉藥物時(shí)意外穿破視神經(jīng)鞘膜，或者局部麻醉藥物通過(guò)視神經(jīng)孔到達蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液內，引起相應的腦干麻醉癥狀。

　　(2)操作者在注射局部麻醉藥物前未常規回抽鑒別是否進(jìn)入血管，將局部麻醉藥物注入眼動(dòng)脈后，藥液從眼動(dòng)脈逆流至大腦前動(dòng)脈或頸內動(dòng)脈，從而導致局部麻醉藥物向中樞蔓延，出現腦干麻醉的癥狀。

　　為了預防該并發(fā)癥的發(fā)生，首先讓患者在穿刺過(guò)程中始終保持向前凝視，因為視神經(jīng)在這種情況下處于松弛的狀態(tài);其次在進(jìn)行局部組織阻滯麻醉時(shí)，穿刺針不宜進(jìn)入過(guò)深，以免穿破視神經(jīng)鞘或者穿出視神經(jīng)孔;再次實(shí)施麻醉者應該在注射局部麻醉藥物前常規進(jìn)行回抽，如果抽到血液，則需重新對穿刺針進(jìn)行定位。由于眼眶內任何部位的局部麻醉都存在發(fā)生腦干麻醉的風(fēng)險，因此眼科局部麻醉手術(shù)應在具備必要監護及復蘇設備的場(chǎng)所實(shí)施，一旦發(fā)生腦干麻醉的臨床征象可以及早發(fā)現、及時(shí)診斷和治療，處理措施包括控制呼吸和心血管復蘇，包括吸氧、呼吸支持、液體治療、迷走神經(jīng)松弛劑的應用和血管活性藥物的應用等。

　　眼部并發(fā)癥

　　眼球穿孔眼科麻醉發(fā)生眼球穿孔的發(fā)生率為0.0083%～0.1000%，與白內障手術(shù)以后感染性眼內炎的發(fā)生率接近，眼球穿孔表現為即刻劇烈的眼疼、視力突然喪失、張力降低、紅光反射減弱、玻璃體出血和眼壓增高。有研究報道，45%的眼球穿孔發(fā)生在眼軸長(cháng)度>26mm的患者，值得注意的是約50%的眼球穿孔在手術(shù)中未被發(fā)現。此外，伴有后鞏膜葡萄腫的患者不僅眼軸長(cháng)，而且鞏膜菲薄，局部麻醉時(shí)很容易損傷眼球。有研究顯示約50%的眼球穿孔在手術(shù)中未被發(fā)現。此外，伴有后鞏膜葡萄腫的患者不僅眼軸長(cháng)，而且鞏膜菲薄，局部麻醉時(shí)很容易損傷眼球。有研究發(fā)現發(fā)生眼球穿孔的7例患者均存在后鞏膜葡萄腫，并且認為近視眼的長(cháng)眼軸是主要的危險因素，其他危險因素包括操作者缺乏麻醉經(jīng)驗和解剖知識，反復注射局部麻醉藥物，患者眼球內陷、不配合以及有鞏膜折疊術(shù)、視網(wǎng)膜脫離或角膜屈光術(shù)史。

　　一旦懷疑發(fā)生了眼球損傷，應盡快行檢眼鏡檢查眼底并行眼科超聲檢查以評估損傷程度，其治療方式的選擇取決于損傷的嚴重程度，包括激光光凝和冷凝，必要時(shí)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。眼球穿通傷損傷嚴重者預后不佳，若不及時(shí)處理可發(fā)生多種并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜血管出血、脈絡(luò )膜出血、視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和眼球破裂等。預防眼球穿孔的主要措施包括：(1)熟悉眼眶解剖結構，操作規范;(2)麻醉前了解眼軸長(cháng)度和眼球大小，近視患者需了解是否存在后鞏膜葡萄腫;(3)局部麻醉注射時(shí)保證患眼處于水平向前的自然注視位，觀(guān)察眼球位置，判斷進(jìn)針角度;(4)注射時(shí)將銳性針頭的斜面面向眼球;(5)采用超聲波引導的眼球阻滯麻醉技術(shù)。

　　球后出血球后出血是比眼球穿孔更為常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～3.0%。Rubin報道以下因素能增加此并發(fā)癥的發(fā)生率：注射針長(cháng)度>38mm;注射針進(jìn)入過(guò)深至血管極其豐富的眶頂部;原有嚴重血液病和血管疾病的患者;服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥和抗凝劑的老年患者。但是最新研究認為，非甾體類(lèi)抗炎藥和抗凝劑的使用并未增加局部麻醉患者球后出血的風(fēng)險。根據球后出血的來(lái)源分為靜脈出血和動(dòng)脈出血，靜脈出血擴散較慢，常表現為結膜淤血性水腫，對視力影響不大，而動(dòng)脈出血則非常迅速，難以控制，通常表現為眶內壓迅速增高，眼球突出，眼球固定，繼之眼瞼皮下淤血、腫脹。球后出血通過(guò)升高眼壓或機械壓迫而引起視網(wǎng)膜血管阻塞，持續不緩解可導致視神經(jīng)萎縮和視力喪失。因此，在麻醉時(shí)一旦發(fā)現有球后出血應立即以指壓或紗布墊按壓閉合的眼瞼，直到出血停止，此外可靜脈給予乙酰唑胺或甘露醇，必要時(shí)行外眥切開(kāi)術(shù)或前房穿刺術(shù)以降低眼壓，以免影響視神經(jīng)的功能和視網(wǎng)膜血管灌注，同時(shí)還需監測眼壓并檢查眼底以觀(guān)察視網(wǎng)膜循環(huán)情況。

　　視神經(jīng)損傷和視網(wǎng)膜血管阻塞視神經(jīng)損傷的發(fā)生率是0.002%～0.008%，與白內障術(shù)后感染性眼內炎的發(fā)生率相當。盡管視神經(jīng)損傷很少發(fā)生，但后果十分嚴重，常表現為明顯視力下降、失明和視神經(jīng)萎縮。視神經(jīng)損傷往往與視網(wǎng)膜血管阻塞同時(shí)存在，可由穿刺針直接刺傷視神經(jīng)和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈引起，或由鞘內注藥過(guò)多或鞘內出血壓迫視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈所致。

　　眼科麻醉引起視網(wǎng)膜血管阻塞常見(jiàn)于行球周麻醉和球后麻醉的患者。Calenda等報道了3例由球周麻醉引起的視網(wǎng)膜血管阻塞患者的發(fā)生機制，認為與注射局部麻醉藥物過(guò)多、過(guò)快引起眼壓升高和局部麻醉的縮血管效應有關(guān)。此外，榮華等分析了1例由球后麻醉的注射針頭直接觸及視神經(jīng)刺激視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈而引起血管痙攣阻塞的患者，推薦從以下幾方面進(jìn)行預防：(1)熟悉眼眶解剖結構，熟練掌握麻醉技術(shù);(2)注射針長(cháng)度<31mm;(3)穿刺過(guò)程中囑患者始終向前看;(4)采用超聲波引導的眼球阻滯麻醉技術(shù)。

　　眼部肌肉損傷眼科麻醉引起眼部肌肉損傷常表現為復視、上瞼下垂和瞼內翻。復視主要發(fā)生于局部阻滯麻醉者，最常受累的眼外肌是垂直直肌，下直肌較上直肌常見(jiàn)，表現為垂直復視。上述因素引起下斜肌和內直肌損傷也可以引起復視。近年來(lái)，也有Tenon囊下麻醉引起術(shù)后復視的報道。此外，表面麻醉和全身麻醉也能引起復視，但多與術(shù)前存在斜視的失代償和屈光等原因有關(guān)。除了提上瞼肌和動(dòng)眼神經(jīng)損傷能引起術(shù)后上瞼下垂外，上直肌縫線(xiàn)對上直肌的牽引、開(kāi)瞼器的牽拉、對眼球和上瞼施加的壓迫、術(shù)后包扎過(guò)緊以及眼瞼水腫和出血也可引起，其可能的機制包括注射針頭直接損傷肌肉纖維或其支配神經(jīng)、麻醉藥物對眼部肌肉及其神經(jīng)的毒性作用。一部分術(shù)后復視能在1～2個(gè)月自行恢復，一部分能通過(guò)三棱鏡進(jìn)行矯正，還有一部分需要行眼外肌手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后上瞼下垂通常是短暫的，經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)治療5周內恢復率達99%。經(jīng)6個(gè)月觀(guān)察無(wú)好轉且影響視力者可采用相應的手術(shù)矯正。掌握眼眶及其內容物三維立體解剖結構和正確的注射技術(shù)，以及合理使用局部麻醉藥物會(huì )減少該并發(fā)癥的發(fā)生。預防術(shù)后上瞼下垂的措施包括：(1)避免麻醉注藥過(guò)多、過(guò)深或將藥液直接注入提上瞼肌腱膜，以減少肌毒性和提上瞼肌損傷;(2)注藥后避免長(cháng)時(shí)間按壓眼球，使藥液滲入提上瞼肌腱膜，以免腱膜內發(fā)生缺血性改變;(3)減少重復注射。

　　眼壓改變眼壓為房水、晶狀體和玻璃體等眼球內容物作用于眼壁的、超過(guò)大氣的壓力，正常值為10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手術(shù)過(guò)程中眼壓的相對穩定是內眼手術(shù)成功的關(guān)鍵性因素之一。麻醉方式和麻醉藥物均可以引起手術(shù)過(guò)程中眼壓的變化，需要引起高度重視。除氯胺酮之外的大多數靜脈全身麻醉藥和鎮靜藥、麻醉性鎮痛藥、神經(jīng)安定藥等均有不同程度的降眼壓作用。氯胺酮可使眼壓升高、不變或降低，但是大部分研究結果顯示氯胺酮使眼壓升高，其主要機制可能是交感神經(jīng)興奮，瞳孔擴大而增加房水流出的阻力，導致眼壓升高。吸入性麻醉劑七氟烷可能降低眼壓，其機制還不清楚，目前認為可能與七氟烷降低心肌收縮力，并且使周?chē)軘U張，同時(shí)血壓降低，中心靜脈壓也減低，從而減少視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及眼部血供，使眼外肌張力降低導致眼順應性改變從而降低眼壓有關(guān)。

　　在大多數手術(shù)麻醉的臨床觀(guān)察中，靜脈麻醉藥丙泊酚不僅能有效地降低眼壓，而且還可以有效預防手術(shù)或拔管等引起眼壓升高，其降低眼壓的可能機制是改變全身血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而一過(guò)性地影響眼內血流。此外，丙泊酚還可使眼外肌舒張而降低眼壓。總之，麻醉藥和肌松藥通過(guò)改變房水生成，影響房水流出道，或改變眼內血容量而影響中樞神經(jīng)系統(尤其是間腦)對眼外肌張力的調節或眼內血管平滑肌張力，均能使眼壓改變，對此我們應該充分了解。麻醉中的操作和管理也直接影響眼壓，其中使眼壓增高的因素有麻醉過(guò)淺、嗆咳、躁動(dòng)、血壓升高、呼吸道不通暢、呼吸阻力增大、動(dòng)脈血CO2分壓升高、頭低位以及任何使顱內壓增高的因素。為保持眼壓平穩，麻醉的實(shí)施應有周到的設計和精心的管理。

　　除了以上嚴重并發(fā)癥以外，其他比較常見(jiàn)及輕微的并發(fā)癥還包括與透明質(zhì)酸酶有關(guān)的變態(tài)反應、球結膜水腫、結膜下出血和眼瞼瘀斑，這些并發(fā)癥通常不影響手術(shù)進(jìn)程，會(huì )在幾個(gè)小時(shí)內自行消失，但是透明質(zhì)酸酶引起的變態(tài)反應會(huì )引起為眶周紅斑或水腫、突眼、皮膚瘙癢和球結膜水腫的進(jìn)行性加重，并伴有手術(shù)中眼球運動(dòng)受限和視力下降，一般給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥72h后趨于好轉。

　　應重視眼科手術(shù)麻醉相關(guān)的并發(fā)癥

　　總之，嚴重的眼科手術(shù)麻醉并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果，增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且也給患者造成巨大的身心痛苦，甚至終生殘疾，應引起眼科醫師的高度重視;同時(shí)，眼科醫師也要轉變觀(guān)念，積極探索能夠進(jìn)一步降低嚴重眼科手術(shù)麻醉并發(fā)癥的新方法，更好地為患者服務(wù)。