視網(wǎng)膜母細胞瘤（Retinoblastoma，Rb）是嬰幼兒時(shí)期眼內惡性程度最高的腫瘤，俗稱(chēng)“眼癌”，發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時(shí)罹患，本病易發(fā)生顱內及遠處轉移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

　　1病因及發(fā)病機制

　　約40%病例屬遺傳型，患病父母或父母為突變基因攜帶者遺傳，或由正常父母的生殖細胞突變引起，為常染色體顯性遺傳。遺傳型發(fā)病早，多為雙側，視網(wǎng)膜上RB為多灶性，易發(fā)生其他部位原發(fā)性第二腫瘤。60%為非遺傳型，為視網(wǎng)膜母細胞突變所致。該型發(fā)病較晚，多為單眼，視網(wǎng)膜上只有單個(gè)病灶。

　　已研究證實(shí)，基因突變的位點(diǎn)和類(lèi)型，RB基因位于染色體13q長(cháng)臂1區4帶，含27個(gè)外顯子，26個(gè)內含子，RB基因具有抗癌性（抑癌基因），是首先分離出的人類(lèi)抗癌基因，RB基因的缺失或失活是RB發(fā)生的重要機制。一對RB等位基因同時(shí)缺失或變異、失活即導致RB產(chǎn)生。

　　2流行病學(xué)

　　視網(wǎng)膜母細胞瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內惡性腫瘤。發(fā)病率約為1：18000至1：21000，90%患兒在3歲前發(fā)病，約30％患兒雙眼受累。成年人發(fā)病罕見(jiàn)。無(wú)種族、地域及性別差異。RB有較高的自發(fā)退化率，達1.8%～3.2%，高于其他腫瘤的1000倍。

　　3分類(lèi)

　　RB國際分類(lèi)法是以RB的自然病程和系統化療作為基本治療時(shí)眼保留的可能性為基礎，A至E代表分類(lèi)組別。因RB失去眼球的危險由A組的“最低”到E組的“最高”。

　　治愈腫瘤和保留良好視力的可能性均高的患眼歸為A組。A組與B組患眼的RB限制在視網(wǎng)膜，C組與D組患眼的RB已擴散進(jìn)入玻璃體及視網(wǎng)膜下腔。C組患眼腫瘤為局部擴散，D組患眼腫瘤呈彌漫性播種。E組的患眼已被RB破壞，難以救治。

　　4臨床表現

　　由于RB發(fā)生于嬰幼兒，早期不易發(fā)現。約半數患兒出現白瞳癥（leukocoria），即瞳孔區出現黃白色反光，而被家人發(fā)現。白瞳癥被觀(guān)察到的可能性與瞳孔大小相關(guān)，在暗光瞳孔自然散大時(shí)，較易發(fā)現。位于中心凹或其附近的較小RB即可引起視力顯著(zhù)降低，造成患眼感覺(jué)性斜視（內斜或外斜視）。斜視見(jiàn)于1/5的RB患兒，出生后6個(gè)月內出現斜視的嬰兒需立即行眼底檢查，以除外RB。此外，較少見(jiàn)的表現包括伴有輕度的眼紅痛，角膜混濁、無(wú)菌性眼眶蜂窩組織炎。往往因一眼先有上述表現，就醫診查時(shí)。才發(fā)現雙眼患病。

　　眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜上有圓形或橢圓形邊界不清的灰白色實(shí)性隆起腫塊，可向玻璃體隆起，也可沿脈絡(luò )膜扁平生長(cháng)。腫塊表面的視網(wǎng)膜血管擴張、出血，可伴滲出性視網(wǎng)膜脫離。瘤組織可穿破視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿，或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結節。瘤組織可穿破鞏膜侵及球外和眶內，出現眼球表面腫塊或眼球突出等。瘤細胞亦可沿視神經(jīng)向顱內轉移，還可經(jīng)淋巴管向附近淋巴結及通過(guò)血循環(huán)向全身轉移，導致死亡。

　　特殊病例有以下三種形式：

　　雙眼RB同時(shí)伴有顱內松果體或蝶鞍區原發(fā)性神經(jīng)母細胞瘤，稱(chēng)為三側性RB(trilateralRB)；

　　遺傳型RB若干年后發(fā)生其他部位原發(fā)性惡性腫瘤，如骨肉瘤、纖維肉瘤，稱(chēng)為第二惡性腫瘤；

　　RB自發(fā)性消退或伴發(fā)良性視網(wǎng)膜細胞瘤（retinoma）。

　　5診斷

　　眼B型超聲檢查，能發(fā)現腫瘤鈣化并測量腫瘤大小。

　　CT檢查可發(fā)現鈣化斑，還可顯示受累增粗的視神經(jīng)、眼眶、顱內受侵犯的程度及有無(wú)松果體神經(jīng)母細胞瘤。

　　MRI雖不能發(fā)現鈣化斑，但對于軟組織對比分辨率更高，在評價(jià)視神經(jīng)和松果體腫瘤方面優(yōu)于CT。

　　6鑒別診斷

　　根據病史、體征、輔助檢查，一般可明確診斷，CT和MRI檢查有助于確定有無(wú)眼外擴散與轉移。該病需與可引起“白瞳癥”的其他眼病相鑒別。

　　Coats病：多為男性青少年，單眼發(fā)病，其眼底特點(diǎn)為視網(wǎng)膜血管異常擴張、視網(wǎng)膜內和下有大片黃白色脂質(zhì)滲出及膽固醇結晶，可伴發(fā)滲出性視網(wǎng)膜脫離，多無(wú)鈣化表現。

　　轉移性眼內炎：多見(jiàn)于兒童高熱病后，病原體經(jīng)血循環(huán)到達眼內。患眼前房、玻璃體內大量滲出，玻璃體膿腫形成，瞳孔呈黃白色，亦可表現為白瞳癥。患眼眼壓多低于正常。

　　早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)：患兒低體重，有早產(chǎn)史和吸高濃度氧史。由于周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育不全導致的缺血缺氧，雙眼發(fā)生增殖性病變，重者發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，增殖病變收縮至晶狀體后，呈白瞳癥表現。

　　7治療

　　近10余年對RB的治療有了很大發(fā)展，有了許多保留眼球的治療方法。根據腫瘤的大小、位置與發(fā)展程度，采用不同的療法。選擇治療方法時(shí)首先考慮保存患兒的生命，其次考慮保存患眼和視力。

　　眼球保留治療：

　　激光療法：對于限制在視網(wǎng)膜內位于后極部的較小腫瘤(直徑4mm，厚度2mm)可用激光光凝、TTT及PDT治療。

　　冷凍療法：適于向前發(fā)展至赤道部難以行激光治療的較小腫瘤。

　　鞏膜表面敷貼放療或稱(chēng)近距離放療：適于腫瘤直徑12mm，厚度6mm，不適于光凝和冷凝治療且無(wú)廣泛玻璃體種植的腫瘤。

　　外部放射治療：適于腫瘤較大或分散，家屬不愿行眼球摘除者。副作用較大，易發(fā)白內障、放射性視網(wǎng)膜病變和毀容。

　　化學(xué)療法：可用在冷凍治療后以鞏固療效。對于巨大腫瘤，采用化學(xué)減容法使腫瘤體積縮小，再進(jìn)行局部治療，可免于眼球摘除。

　　去除眼球治療：

　　眼球摘除術(shù)：適于巨大腫瘤或化療失敗，切斷視神經(jīng)應盡量長(cháng)些。

　　眼眶內容物摘除術(shù)：適于瘤組織已穿破眼球向眶內生長(cháng)、視神經(jīng)管擴大等。術(shù)后聯(lián)合放射治療，但大多預后不良。