一、哮喘的臨床診斷依據

1.反復發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽,多與接觸變應原,冷空氣,物理,化學(xué)性刺激,病毒性上呼吸道感染,運動(dòng)等有關(guān).

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(cháng).

3.用平喘藥能明顯緩解癥狀.

滿(mǎn)足上述三個(gè)條件可以建立臨床診斷.通過(guò)隨診治療后的反應符合哮喘的規律,可以確定診斷。

二、哮喘的藥物治療

治療哮喘藥物因其均具有平喘作用,常稱(chēng)為平喘藥,臨床上根據他們作用的主要方面又將其分為：(一)支氣管舒張藥,此類(lèi)藥除主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀.

1、β2激動(dòng)劑

β2激動(dòng)劑藥物有數十個(gè)品種,可分成三代.

①第一代：非選擇性的β2激動(dòng)劑,如腎上腺素和異丙腎上腺素等,因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替.

②第二代：選擇性短效的β2激動(dòng)劑,如沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline)和酚丙喘寧(fenoterol)等,作用時(shí)間4～6小時(shí),對心血管系統的副作用明顯減少.

③第三代：新一代長(cháng)效的選擇性β2激動(dòng)劑,如(salmeterol),福米特羅(Formoterol)和丙卡特羅(procaterol)等.作用時(shí)間>12小時(shí),尤其適用于夜間哮喘.但部分藥物(如沙美特羅)起效時(shí)間較慢.總的來(lái)說(shuō),β2激動(dòng)劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線(xiàn)藥物,以第二代藥物最常用.第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應用,起到穩定氣道,減少發(fā)作的作用.

2、茶堿類(lèi)

口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg,緩釋放茶堿每日8～12mg/kg.靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘.首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射,注射時(shí)間應大于15min,靜脈滴注維持量為每小時(shí)0.8～1.0mg/kg,每日用量一般不超過(guò)750mg～1000mg.

3、抗膽堿藥物

吸入抗膽堿藥物,如溴化異丙托品(Ipratropinebromide)等,可以阻斷節后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻斷反射性支氣管收縮.與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久,主要應用于單獨應用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者,對合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適.可用MDI或持續霧化吸入,每日3～4次,每次75～250μg吸入.約15分鐘起效,維持6～8小時(shí).不良反應少,少數病人有口苦或口干感.

4、抗炎藥或稱(chēng)作控制病情的藥物

由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的,所以控制慢性氣道炎癥,是哮喘的基本治療,對哮喘長(cháng)期理想的控制起到重要的作用.常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類(lèi)藥物.一些新的藥物,如白三烯調節劑,長(cháng)效β2激動(dòng)劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。

（1）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)是當前防治哮喘最有效的藥物.主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化;抑制細胞因子的生成;抑制炎癥介質(zhì)的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性.可分為吸入,口服和靜脈用藥.

吸入激素是控制哮喘長(cháng)期穩定的最基本的治療,是哮喘的第一線(xiàn)的藥物治療.吸入激素通過(guò)其分子結構上增加了酯性基團,使局部抗炎效價(jià)明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應少.主要的不良反應是口咽不適,口咽炎,聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥后用清水漱口可減輕局部反應.使用不同的吸入劑型或藥物時(shí)口咽炎的發(fā)生率有一定的差別.通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(BeclomethasoneDipropionate),布地奈德(Budesonide),氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等.近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增強2倍,副作用少.借助MDI,干粉劑或持續霧化吸入.起效緩慢,需長(cháng)期規律吸入一周以上才開(kāi)始有效,最佳作用需要連續應用3個(gè)月以上才能達到.根據哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d.

口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物.按照病情需要選用合適的劑量和療程，癥狀緩解后逐漸減量和停用,序貫應用吸入激素.

（2）色苷酸二鈉

是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物.作用機制尚未完全闡明,能夠穩定肥大細胞膜,抑制介質(zhì)釋放,對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用.目前臨床使用較少.

5、脫敏治療

也稱(chēng)變應原疫苗治療,是哮喘的重要治療方法之一,其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證實(shí).臨床上主要針對塵螨和各種花粉進(jìn)行脫敏治療.

6、抗-IgE單克隆抗體

是一種針對人類(lèi)IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir),在治療過(guò)敏性鼻炎和哮喘中已經(jīng)取得了顯著(zhù)療效.2003年5月正式獲FDA批準上市.Xoalir在治療中-重度哮喘病和季節性和常年性過(guò)敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游離IgE水平,低調節周?chē)葔A細胞的IgE受體,可顯著(zhù)降低鼻部和支氣管的嗜酸細胞,肥大細胞,以及T細胞和B細胞的數目.研究表明,對已經(jīng)吸入高劑量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有顯著(zhù)的益處.臨床資料提示,Xoalir可以改善伴有持續性過(guò)敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息癥狀,提高生命質(zhì)量和控制急性發(fā)作,對Xoalir療效好的往往是在那些更嚴重的哮喘病患者中.Xoalir抗炎治療機制與抑制IgE有關(guān).Xolair的臨床劑量是125mg～375mg,皮下注射,每2～4周一次.該藥可同時(shí)改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的癥狀.

7、白三稀調節劑

包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑).目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次),不僅能緩解哮喘癥狀,且能減輕氣道炎癥,具有一定的臨床療效,可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥.主要不良反應是胃腸道癥狀,通常較輕微,少數有皮疹,血管性水腫,轉氨酶升高,停藥后可恢復正常。

8、抗組胺藥物

由于過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合癥為過(guò)敏性疾病,一旦確診就應該盡早給予抗組胺藥物.有效地控制過(guò)敏性鼻炎可以避免大多數哮喘發(fā)作或避免哮喘加重,因此使用抗組胺藥物治療過(guò)敏性鼻炎對改善哮喘病的預后具有重要意義.抗組胺藥物的普通劑量即可有效治療過(guò)敏性鼻炎來(lái)預防哮喘發(fā)作,加倍劑量可改善并發(fā)的哮喘癥狀.給予抗組胺藥加偽麻黃堿治療過(guò)敏性鼻炎-哮喘綜合癥在改善鼻塞癥狀的同時(shí),更可改善哮喘癥狀,提高PEF和減少支氣管擴張劑的用量.在兒童,上呼吸道感染和哮喘加重能被連續的抗組胺藥治療所控制.在過(guò)敏性體質(zhì)兒童早期治療(EarlyTreatmentoftheAtopicChildETAC)的研究中發(fā)現,連續抗組胺藥治療可降低哮喘病的發(fā)病率.

三、哮喘急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復肺功能,預防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥.一般根據病情的分度進(jìn)行綜合性治療.

1、脫離誘發(fā)因素

處理哮喘急性發(fā)作時(shí),要注意尋找誘發(fā)因素.多數與接觸變應原,感冒,呼吸系統感染,氣候變化,進(jìn)食不適當的藥物(如解熱鎮痛藥,β受體拮抗劑等),劇烈運動(dòng)或治療不足等因素有關(guān).找出和控制誘發(fā)因素,有利于控制病情,預防復發(fā).

2、用藥方案

正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節.對于重癥哮喘發(fā)作,應該在嚴密觀(guān)察下治療.治療的措施包括

①吸氧,糾正低氧血癥;

②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入2受體激動(dòng)劑,其療效明顯優(yōu)于氣霧劑.亦可同時(shí)加入溴化異丙托品(每次0.25mg)進(jìn)行霧化吸入.必要時(shí)可在1小時(shí)內重復應用2-3次,好轉后改為每4-6小時(shí)一次.如果有呼吸緩慢或停止的情況,可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射.靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣,但要注意詳細詢(xún)問(wèn)用藥史和過(guò)敏史,避免因重復使用而引起茶堿中毒.激素的應用要足量,及時(shí).常用琥珀酸氫化可的松(300-1000mg/天),甲基強的松龍(100-300mg/天)或地塞米松(10-30mg/天)靜脈滴注或注射.然而,激素一般需要3～6小時(shí)后才有明顯的平喘效果.

③經(jīng)上述處理未緩解,一旦出現PaCO2明顯增高(50mmHg),吸氧下PaO2?60mmHg,極度疲勞狀態(tài),嗜睡,神志模糊,甚至呼吸減慢的情況,應及時(shí)進(jìn)行人工通氣;

④注意并發(fā)癥的防治：包括：預防和控制感染;補充足夠液體量,避免痰液粘稠;糾正嚴重酸中毒和調整水電解質(zhì)平衡,當PH值<7.20時(shí),尤其是合并代謝性酸中毒時(shí),應適當補堿;防治自發(fā)性氣胸等.

四、哮喘非急性發(fā)作期的治療

一般哮喘經(jīng)過(guò)急性期治療癥狀得到控制,但哮喘的慢性炎癥病理生理改變仍然存在,因此,必須制定哮喘的長(cháng)期治療方案.主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作.根據哮喘非急性發(fā)作期的病情估價(jià)按病情不同程度選擇合適的治療方案.

治療哮喘外貼用藥

[方法]：急性期用益氣貼2片,貼于前胸與后背各1片,每天貼敷1次共計5小時(shí).緩解期用益氣貼1片,貼于前胸與后背各1片,每天貼敷1次共計5小時(shí).1個(gè)月1個(gè)療程.當癥狀逐漸消失后,鞏固一段時(shí)間.

[功效]：改善呼吸功能.

[適用]：對長(cháng)期打針吃藥效果不理想者,非常適合.如嬰幼兒哮喘.或老年人哮喘.

五、支氣管哮喘的生活護理

哮喘的轉歸和預與疾病的嚴重程度有關(guān),更重要的是與正確的治療方案有關(guān).多數患者經(jīng)過(guò)積極系統的治療后,能夠達到長(cháng)期穩定.尤其是兒童哮喘,通過(guò)積極而規范的治療后,臨床控制率可達95%.青春期后超過(guò)50%的患者完全緩解,無(wú)需用藥治療.個(gè)別病情重,氣道反應性增高明顯,或合并有支氣管擴張等疾病,治療相對困難.個(gè)別病人長(cháng)期反復發(fā)作,易發(fā)展為肺氣腫,肺原性心臟病,最終導致呼吸衰竭.從臨床的角度來(lái)看,不規范和不積極的治療,使哮喘長(cháng)期反復發(fā)作是影響預后的重要因素。