1、孩子是否可以確診哮喘，為什么？

在我們哮喘專(zhuān)病門(mén)診有兩類(lèi)患兒，一類(lèi)是我們確診和長(cháng)期診治的，在其開(kāi)始治療前已經(jīng)與家長(cháng)充分地進(jìn)行了溝通，家長(cháng)也對支氣管哮喘診斷、療程、病情和定期復診都已經(jīng)知曉。在我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診首次確診哮喘后，通常暫時(shí)不予長(cháng)期治療，給家長(cháng)說(shuō)明需要如何治療？怎樣用藥？如何觀(guān)察病情？讓其回家學(xué)習兒童哮喘相關(guān)疾病知識，也可以向其他醫生繼續詢(xún)問(wèn)，等家長(cháng)已經(jīng)完全了解孩子的病情并且決定長(cháng)期治療后，我們才會(huì )制定治療方案，給予長(cháng)期治療和管理，這樣患兒和家長(cháng)的依從性會(huì )極大地提高。還有一類(lèi)是在其他醫院診斷并治療的患兒，因為健康教育不足，患兒家長(cháng)對支氣管哮喘疾病知識并不了解，會(huì )反復詢(xún)問(wèn)診斷和治療相關(guān)情況，其中最多見(jiàn)的是“三次喘息就是哮喘，甚至年長(cháng)兒已經(jīng)喘息多次，且有明確的過(guò)敏和危險因素，仍然診斷為“喘息性支氣管炎”。

2、反復喘息就是哮喘嗎？如何確定孩子是支氣管哮喘？

由于支氣管哮喘并無(wú)特異性確診指標，兒童由于年齡不同臨床癥狀也不盡相同，診斷兒童哮喘應該注意這些要點(diǎn)：①病史：長(cháng)期咳嗽（1月以上）、或反復喘息（3次以上）、或反復患支氣管炎或經(jīng)常感冒、或每次呼吸道感染難于治愈。②出生史：早產(chǎn)、低出生體重。3、個(gè)人特應性病史：有濕疹、牛奶、雞蛋、海鮮、花生、桃子、芒果等食物過(guò)敏癥，經(jīng)常流清涕、打噴嚏、鼻癢等過(guò)敏性鼻炎癥狀，經(jīng)常揉眼睛等過(guò)敏性結膜炎癥狀，有蕁麻疹、特異性皮炎、魚(yú)鱗病、銀屑病等皮膚病等，對青霉素或頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏。③家族病史：父母有哮喘或（和）過(guò)敏性鼻炎，有蕁麻疹、化妝品、金屬等過(guò)敏性皮膚病，其他有血緣親屬的過(guò)敏病史。④有伴隨疾病：有過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大（或增生）、鼻竇炎。⑤肺部體征：呼氣性喘鳴（或哮鳴）音。⑥對治療的反應：長(cháng)期抗生素治療咳嗽不能完全治愈，使用抗哮喘藥物有效如β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、丙卡羅、舒喘靈），茶堿（多索茶堿、氨茶堿），白三烯拮抗劑和表面皮質(zhì)激素等。⑦相關(guān)檢查異常：肺功能檢查第一秒呼氣流量（FEV1）<預計值的80%、變異率（PEF）>預計值的15%以上，呼出氣一氧化氮（NO）>25ppb、血清總IgE90I>IU/ml，外周血嗜酸性粒細胞>5%，在兒童哮喘診斷是只要緊緊抓住這些關(guān)鍵點(diǎn)。嬰幼兒哮喘的診斷比兒童哮喘更為復雜，疾病發(fā)展趨勢更多樣。反復喘息并非哮喘，但與哮喘又有密切的關(guān)系。有研究（圖森研究）顯示反復喘息患兒（≥4次）、有父母有哮喘病史、經(jīng)醫生診斷為特應性皮炎、變應源致敏≥1個(gè)吸入性變應源其中之一的主要危險因素，或有對牛奶（雞蛋、或花生）過(guò)敏、喘息與感冒無(wú)關(guān)、嗜酸性粒細胞>5％之兩項次要危險因素，6年內47.5%、3年內51.5％會(huì )發(fā)生哮喘，如果沒(méi)有這些危險因素的患兒6年內91.6％、13年內84.2％都不會(huì )發(fā)生哮喘。因此，有無(wú)危險因素是判定是否是嬰幼兒哮喘的關(guān)鍵。

3、慢性咳嗽就是過(guò)敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘嗎？

兒童慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間超過(guò)4周以上，又可分為“特異性咳嗽”即有引起長(cháng)期咳嗽的原因，如肺部感染、支氣管炎擴張并感染、感染性遷延性細支氣管炎、結核感染等；還有一類(lèi)是非特異性咳嗽即咳嗽為唯一癥狀，胸部X片正常。在我們接診慢性咳嗽患兒中多數患兒僅僅是時(shí)間超過(guò)4周，并沒(méi)有詳細的詢(xún)問(wèn)病史，確被診斷為“過(guò)敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘”。無(wú)論是過(guò)敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘均應該有過(guò)特異性質(zhì)或有哮喘危險因素，且咳嗽具有“咳嗽無(wú)痰、晨起夜間明顯、運動(dòng)后加重”等特點(diǎn)。根據我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診的情況，呼吸道感染仍然是引起慢性咳嗽最多見(jiàn)的原因，出現咳嗽應該首先給予足劑量、足療程抗感染治療，只有在抗感染無(wú)效時(shí)才能考慮其他疾病。在慢性咳嗽患兒中結核感染并不少見(jiàn)，要詳細詢(xún)問(wèn)結核接觸史，可以行PPD實(shí)驗，不但要觀(guān)察紅腫硬結范圍，還應該觀(guān)察消失時(shí)間。

4、兒童哮喘需要治療多長(cháng)時(shí)間？每3個(gè)月需要減量嗎？

兒童哮喘是異質(zhì)性疾病，即由于患兒疾病的嚴重程度、病程、年齡、遺傳背景、居住環(huán)境和生活方式不同，每個(gè)患兒的疾病治療和轉歸相差較大，應該在《兒童哮喘防治指南》總原則下進(jìn)行個(gè)體化的治療。根據我們的體會(huì )，嬰幼兒哮喘和咳嗽變異性哮喘一般療程為1年以上，兒童哮喘需要2年以上，有危險因素需要相應增加治療時(shí)間。由于擔心長(cháng)期用藥和心理恐懼，絕大多數醫生和家長(cháng)會(huì )趨向于快速降階梯治療，其中最多見(jiàn)的是“每3個(gè)月減量1次”，出現這種現象的原因是對“兒童哮喘防治指南”不熟悉，把指南中的“當哮喘達到控制后再維持3個(gè)月方可以減量”理解錯誤，例如，哮喘患兒治療后1年才達到控制，那么減量的時(shí)間就是1年3個(gè)月。

5、吸入藥物有副作用嗎？會(huì )影響孩子的生長(cháng)發(fā)育嗎？

吸入療法是治療呼吸道疾病的常用方法，由于氣道官腔面積與腸道接近，加之藥物可以快速到達病變部位發(fā)揮良好的作用，被廣泛的用于呼吸道疾病的治療。吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的“基石”，由于藥物劑量微小，肝臟首過(guò)代謝率高，在常規劑量下幾乎沒(méi)有副作用，更不會(huì )影響孩子的生長(cháng)發(fā)育。

6、單藥治療和聯(lián)合治療哪個(gè)更好？

兒童哮喘治療藥物有單獨吸入ICS制劑（如丙酸氟替卡松）、聯(lián)合制劑（布地奈德ICS/福莫特羅LABA）、口服白三烯拮抗劑LTAR，由于哮喘的異質(zhì)性、病因和共患病較多，一般情況下聯(lián)合治療會(huì )更好。吸入ICS/LABA療效好副作用小，也是兒童哮喘專(zhuān)科水平的具體體現，ICS聯(lián)合LTRA由于作用機制不同，也會(huì )呈現更好的療效。因為哮喘患兒的個(gè)體差異，對不同治療方案的療效有一定的差異，可以轉換不同的藥物，甚至聯(lián)合不同的藥物治療，對于敏感患兒霧化吸入布地奈德也可以作為哮喘長(cháng)期控制的方案。

7、什么情況下可以使用抗IgE抗體（奧馬株單抗）治療？

IgE是過(guò)敏性哮喘促炎癥級聯(lián)反應的關(guān)鍵因素。過(guò)敏原進(jìn)入氣道，由抗原呈遞至T淋巴細胞，從而啟動(dòng)細胞介導的免疫反應，與傳統的藥物不同，抗IgE抗體是作用于氣道炎癥的上游。在兒童哮喘中絕大多數為“過(guò)敏性性哮喘”，為IgE介導的I型變態(tài)反應。在我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診經(jīng)常可以見(jiàn)到同時(shí)患有過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性皮炎（濕疹、異位性皮炎）、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎-結膜炎的患兒，且血清總IgE顯著(zhù)增高，這類(lèi)哮喘患兒病情不易控制，哮喘反復發(fā)作，嚴重影響患兒的生活和學(xué)習。2016年中國哮喘防治指南也指出，抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過(guò)敏性哮喘(證據等級A)。在我們兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診通常用于過(guò)敏性哮喘經(jīng)過(guò)充分ICS+LABA治療仍然不能控制的過(guò)敏性哮喘患兒，或者雖然是中度哮喘，但過(guò)敏性鼻炎難以控制，或者嚴重食物過(guò)敏的患兒。

8、兒童哮喘多長(cháng)時(shí)間需要做肺功能嗎？

兒童哮喘根據病史、癥狀和危險因素基本可以確診，胸部X線(xiàn)、PPD實(shí)驗用于鑒別診斷，過(guò)敏原檢測可以作為環(huán)境控制的參考，肺功能多用于病情和藥物療效評估的參考，因此，長(cháng)期治療的兒童哮喘不需要每次復診都行肺功能檢測，一般經(jīng)過(guò)治療后肺功能在數月后才會(huì )發(fā)生變化，在治療的關(guān)鍵節點(diǎn)可以行肺功能檢測，可用于確定降階梯或升階梯治療。

9、兒童哮喘能否參加運動(dòng)？

兒童哮喘控制良好可以正常活動(dòng)，上體育課，甚至一些劇烈運動(dòng)，孩子的運動(dòng)能力也是哮喘是否控制的一項參考指標，哮喘患兒參加正常運動(dòng)不但可以促進(jìn)疾病恢復，對孩子心理健康也至關(guān)重要。如果哮喘患兒不能參加運動(dòng)，應該提高控制水平，而不是限制孩子運動(dòng)。對于體重超標的哮喘患兒應該控制體重，減重后哮喘會(huì )得到良好的控制。

10、兒童哮喘患兒免疫力低嗎？

兒童哮喘不存在免疫低下，反復呼吸道感染是兒童哮喘的臨床表現之一，呼吸道感染次數減少是哮喘控制的指標，患兒出現噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢首先應該與過(guò)敏性鼻炎鑒別，過(guò)敏性鼻炎一般無(wú)發(fā)熱、咽部無(wú)充血、清水樣鼻涕。在兒童哮喘治療過(guò)程中出現頻繁感冒應該升階梯治療，不應使用免疫增加藥物。