典型癥狀和體征

反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)。

發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

▏可變氣流受限的客觀(guān)檢查

支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性（舊版還有：或者運動(dòng)試驗陽(yáng)性）；

支氣管舒張試驗陽(yáng)性；

平均每日晝夜最大呼氣流量（PEF）變異率>10%（舊版只有：晝夜PEF變異率≥20%），或者周變異率>20%。

診斷必須滿(mǎn)足3條：1.符合上述癥狀和體征；2.具備可變氣流受限的客觀(guān)檢查中的任何一條；3.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

各位小伙伴，第三條指南或者教材就幫不到你了，靠自己的臨床思維和經(jīng)驗！經(jīng)驗靠自己慢慢積累，但是，前提是我們首先要知道：哪些疾病會(huì )引起類(lèi)似哮喘的癥狀？

很多文獻和書(shū)籍都提到哮喘的鑒別診斷，但是都不全面，今天應醫學(xué)界小編的要求，我斗膽集百家之長(cháng)，盡量一次性全面地把哮喘的各種鑒別診斷羅列出來(lái)，期望偶爾在某個(gè)時(shí)刻能給親們一點(diǎn)啟發(fā)和幫助！

最常見(jiàn)的4大鑒別診斷

▍慢性阻塞性肺疾病（COPD）

多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(cháng)年存在，有加重期。注意：哮喘的特點(diǎn)是治療緩解后會(huì )無(wú)任何癥狀，恢復至正常人狀態(tài)；COPD的癥狀一般是逐漸加重，癥狀只可減輕，不會(huì )“逆轉未來(lái)”。

COPD患者多有長(cháng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。

▍左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

過(guò)去稱(chēng)為心源性哮喘，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。

患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病或二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。

若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿，緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素（加重心臟負擔）或嗎啡（惡化哮喘）。其實(shí)現實(shí)臨床中，有時(shí)候實(shí)在分不清，病情又重，很多專(zhuān)家的辦法，兩個(gè)病都治療，比如注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+去乙酰毛花苷注射液+擴血管+利尿等，這種用法有待商榷。

圖1：心力衰竭胸片

▍上氣道阻塞

這個(gè)要特別注意，在基層醫院，CT掃描清晰度不夠，或者層面太厚，很容易漏診氣道疾病，氣道阻塞誤診為哮喘的情況屢見(jiàn)不鮮。

氣道阻塞可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎、支氣管軟化癥等各種氣道疾病，或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據臨床病史，特別是出現吸氣性呼吸困難，結合薄層CT或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。

圖2

其他少見(jiàn)病

▍類(lèi)癌綜合征

小細胞肺癌，細胞漿內含有神經(jīng)內分泌顆粒，具有內分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類(lèi)物質(zhì)，可引起類(lèi)癌綜合征。主要表現為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動(dòng)增強、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、喘息、瘙癢和感覺(jué)異常。類(lèi)癌也容易引起類(lèi)癌綜合征。

圖5：腫塊包繞肺動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈干變細，縱膈、肺門(mén)可見(jiàn)明顯腫大淋巴結，相互融合，與肺門(mén)腫塊分界不清，形成“冰凍縱膈”，這種貪得無(wú)厭的腫瘤，幾乎都是小細胞肺癌。

▍反流性食管炎

胃食管反流病的臨床表現多樣，輕重不一，主要表現有：

▏食管癥狀：

典型癥狀燒心和反流是本病最常見(jiàn)的癥狀，而且具有特征性。燒心和反流常在餐后1小時(shí)出現，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。

▏食管外癥狀：

由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病（GERD），伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現。

▍心理疾病誤診為咳嗽變異性哮喘

有些患者長(cháng)期反復發(fā)作胸悶、憋氣，或心悸、氣短、氣喘，甚至還伴慢性咳嗽等癥狀，常診斷為咳嗽變異性哮喘。這類(lèi)患者按哮喘治療，因為給予患者藥物治療，加之患者自身的心理暗示，經(jīng)常在治療后患者自覺(jué)有效。但這類(lèi)患者的最終療效多不理想，常反復發(fā)作。

另外，有些癔癥患者，從臨床癥候看，與典型的哮喘發(fā)作極為相似，也容易被誤診為哮喘。

前列腺同學(xué)發(fā)言：這個(gè)簡(jiǎn)單，心理疾病患者不可能假裝哮鳴音，也不可能假裝肺功能指標正常。

然而，哮喘有突發(fā)突止的特點(diǎn)，在就診時(shí)肺部體征無(wú)哮鳴音不能除外哮喘診斷。肺功能指標正常，也不能完全排除哮喘。有時(shí)候哮喘的確診比較困難，鑒別診斷更加不容易。

若懷疑心理疾病，這時(shí)做肺功能尋找客觀(guān)證據就很有必要了，請心理科會(huì )診協(xié)助診斷，共同探討治療方案。

▍肺隔離癥

有學(xué)者報道肺隔離癥誤診為支氣管哮喘1例，患者反復咳嗽、氣促，查體肺部可聽(tīng)到哮鳴音，按照哮喘治療癥狀好轉，后復查CT發(fā)現肺隔離癥。我覺(jué)得是因為肺隔離癥反復肺部感染，支氣管痰栓引起的哮鳴音。

▍肺嗜酸細胞浸潤癥

是一組不同病因引起的伴或不伴周?chē)吞抵惺人峒毎龈邽樘卣鞯淖儜约膊　Ｖ饕c吸入外源性變應原引起的超敏反應有關(guān)。癥狀有咳嗽、胸悶、氣促和哮喘樣發(fā)作，可呈急性、亞急性或慢性起病，病程經(jīng)過(guò)差異較大，輕重不一。胸部影像學(xué)表現為肺部片狀或云霧狀浸潤陰影，并以一過(guò)性、游走性陰影多見(jiàn)。

本病治療主要是口服糖皮質(zhì)激素，一般2周內癥狀改善，70％患者肺部磨玻璃浸潤病變1周內改善，最終大部分肺內浸潤影吸收。

▍過(guò)敏性肺炎

是由于反復吸入某種抗原引起的變態(tài)反應性肺炎的總稱(chēng)。與肺嗜酸細胞浸潤癥不同的是血液和肺組織嗜酸細胞很少見(jiàn)。

根據吸入變應原濃度的高低與持續時(shí)間長(cháng)短，可分為急性、亞急性和慢性3種類(lèi)型，均可有喘息、咳嗽和發(fā)熱等臨床表現。胸部影像學(xué)檢查急性期可見(jiàn)多發(fā)小結節影和片狀磨玻璃影，亞急性期可見(jiàn)線(xiàn)樣影或條索狀陰影，慢性期顯示肺間質(zhì)纖維化。

圖6

▍肺栓塞

少數情況下，肺栓塞也會(huì )出現哮鳴音，另外，肺栓塞的臨床表現原本就缺乏特異性，大約只有20%的患者具有典型的癥狀，所以，氣喘合并哮鳴音，也要警惕肺栓塞。特別是肺栓塞表現為突發(fā)的胸悶、喘息，查體肺部有哮鳴音的時(shí)候，警惕性不高則容易誤診。

圖7

▍寄生蟲(chóng)

寄生蟲(chóng)跑到肺部可引起嗜酸性炎癥、哮喘樣發(fā)作，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，并且有時(shí)候胸片可能沒(méi)有異常。鑒別有時(shí)候不容易，因為哮喘、寄生蟲(chóng)都會(huì )嗜酸細胞升高。寄生蟲(chóng)接觸史的詢(xún)問(wèn)就顯得很重要。鉤蟲(chóng)引起的哮喘樣癥狀間有報道。

▍耳鼻喉疾病

耳屎也會(huì )引起咳嗽，然后誤診為咳嗽變異性哮喘。有文獻報道，耵聹栓塞致慢性咳嗽誤診為咳嗽變異性哮喘，我當是什么高大上的東西，原來(lái)耵聹就是耳屎！

會(huì )厭炎、慢性環(huán)杓關(guān)節炎等等耳鼻喉科的疾病，可能引起喉部喘鳴！

▍癲癇

癲癇、哮喘都有突發(fā)突止的特點(diǎn)，有文獻報道，極少數的癲癇發(fā)作，也會(huì )表現為突發(fā)喘息，雙肺哮鳴音，然后自行緩解。按照哮喘治療，仍然反復發(fā)作，做腦電圖發(fā)現癲癇的線(xiàn)索，按照癲癇治療好轉。

▍其他疾病