【前言】支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是一種由多種因素引起的，以可逆性氣道阻塞、氣道高反應性和氣道慢性炎癥為特征的免疫變態(tài)反應性疾病。哮喘的發(fā)病率正逐年增加，造成重大的社會(huì )負擔，其防治工作非常重要。

【專(zhuān)家·科普】支氣管哮喘的臨床表征與診斷

從臨床角度看，哮喘以反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點(diǎn)，常在夜間或清晨發(fā)作，多與接觸各種變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激及病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。患者對刺激具有氣管高反應性。一般具備上述條件，排除其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病，如慢性支氣管炎、心源性喘息、支氣管肺癌、嗜酸細胞性肺病、肺栓塞等即可診斷。對癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗陽(yáng)性；②支氣管擴張試驗陽(yáng)性；③呼氣峰流值(PEF)日內變異率或晝夜波動(dòng)率>20％。

臨床上應注意以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現的一種特殊類(lèi)型哮喘——咳嗽變異性哮喘(CVA)。在哮喘發(fā)病早期階段，陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，運動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效；支氣管擴張劑治療可緩解咳嗽發(fā)作，特別是晚上服用長(cháng)效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷；氣道呈高反應性，支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性可作輔助診斷；痰中嗜酸性粒細胞陽(yáng)性，肺功能可以正常。

哮喘的診斷還應明確病情是處于急性發(fā)作期、慢性持續期還是臨床緩解期，同時(shí)注意判斷病情嚴重度(見(jiàn)表1)。①急性發(fā)作期：患者出現以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作時(shí)間及程度各異。②慢性持續期：每周均不同頻率或不同程度地出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)；③臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，維持>4周。

該哮喘嚴重度分級主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴重程度的判斷。哮喘嚴重程度不是固定不變的，應根據病情變化和治療反應進(jìn)行重新分級，是調整治療方案的根據。

【專(zhuān)家·科普】支氣管哮喘的有效治療手段

氣道炎癥是所有類(lèi)型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎，存在于哮喘的所有時(shí)段，因此針對氣道炎癥的抗炎治療是哮喘的根本治療。目前哮喘尚無(wú)根治方法，應加強哮喘的教育和預防，堅持長(cháng)期規范地藥物治療，從而預防哮喘急性發(fā)作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，達到并維持臨床控制。

哮喘的急性發(fā)作期應以緩解癥狀為主，故使用以平喘藥為主的緩解藥物，其中吸入性β2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴張藥。長(cháng)期使用以抗炎藥為主的控制藥物是針對哮喘氣道炎癥的根本性治療，其中吸入型糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。

治療哮喘的藥物用于逆轉、預防癥狀和氣流受限，包括控制性藥物和緩解癥狀藥物。在給藥途徑方面有吸入、口服(消化道)、腸道外給藥(皮下、肌內或靜脈)。

控制性藥物是在長(cháng)期的基礎上每天使用，以便取得并維持哮喘控制的一類(lèi)藥物，包括吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、緩釋茶堿、長(cháng)效吸入β2受體激動(dòng)劑、白三烯調節劑等。緩解癥狀藥物是一類(lèi)能夠快速起效，緩解支氣管痙攣及其伴隨的急性癥狀的藥物，包括速效吸入性β2受體激動(dòng)劑、全身性糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿以及口服的短效β2受體激動(dòng)劑。

·糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。

·β2受體激動(dòng)劑分為短效(作用維持4～6小時(shí))和長(cháng)效(維持12小時(shí))兩種。從用藥的途徑分吸入型及全身應用型。可供吸入的短效β2受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等，這類(lèi)藥物松弛氣道平滑肌作用強、通常在數分鐘內起效，療效可維持數小時(shí)是緩解輕-中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動(dòng)性哮喘的預防。口服藥物使用方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時(shí)明顯。

緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間長(cháng)，可減少用藥次數，適用于夜間哮喘的預防和治療。長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑舒張支氣管平滑肌的作用可維持>12小時(shí)。吸入長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑適用于支氣管哮喘(尤其是夜間哮喘和運動(dòng)誘發(fā)哮喘)的預防和治療。

由于長(cháng)期應用β2受體激動(dòng)劑可抑制β2受體反應性，致藥效銳減、肺功能下降、氣道反應性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長(cháng)期規律用藥。最近研究顯示長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑應用與哮喘癥狀的惡化有關(guān)，因此該類(lèi)藥品不能再單獨用于兒童和成人的哮喘治療，可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應，尤適合中-重度持續哮喘患者的長(cháng)期治療。

·茶堿可通過(guò)抑制磷酸二酯酶(PDE)來(lái)提高細胞cAMP的濃度，從而發(fā)揮較強的舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。口服藥物包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿，用于輕-中度哮喘發(fā)作和維持冶療。控(緩)釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩，平喘作用可維持12～24小時(shí)，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內未用過(guò)該類(lèi)藥物的病人。茶堿的“治療窗”窄，容易引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，故應嚴格掌握指征、嚴密臨床觀(guān)察，按規定使用恰當濃度和滴速。

·抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨，對支氣管平滑肌M3受體有較高的選擇性，可阻斷節后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。全身不良反應小，作用持久，不易耐藥，但作用強度、速度不如β2受體激動(dòng)劑。對漫性哮喘病例可用來(lái)防止其癥狀發(fā)作，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。宜作為選擇性β2受體激動(dòng)劑的輔助用藥，適用于夜間哮喘、痰多的哮喘患者以及有吸煙史的老年哮喘患者。

·白三烯調節劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類(lèi)新的治療哮喘藥物。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過(guò)對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動(dòng)等誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。可作為聯(lián)合治療藥物，以減少中-重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便，尤適用于阿司匹林哮喘、運動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。

其他治療哮喘藥物：

·非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，代表藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等，主要通過(guò)部分抑制肥大細胞釋放炎性介質(zhì)，預防哮喘發(fā)作，也可抑制嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和肺泡巨噬細胞的激活，用于防治過(guò)敏性哮喘、運動(dòng)性哮喘等。色甘酸鈉每次吸入20mg，3～4次／曰，1個(gè)療程約需2個(gè)月。

·抗組胺藥物，口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定等具有抗變態(tài)反應作用，在支氣管哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者的治療。

·變應原特異性免疫療法(SIT)該療法通過(guò)皮下或舌下給予常見(jiàn)吸入變應原提取液(如螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和氣道高反應性，但其遠期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)。

哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況。為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪(fǎng)、監測。根據患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(cháng)期治療方案分為5級，見(jiàn)圖1。

以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案；若癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案；第2～5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀當哮喘癥狀加重或所用治療方案不能夠使哮喘得到控制時(shí)，應升級治療直至哮喘控制。當哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，可考慮降級治療。