多種毒品濫用并哮喘的患者你會(huì )如何麻醉

2019-02-25 來(lái)源：圍術(shù)期醫學(xué)論壇標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：然而，發(fā)現甲狀軟骨右側有腫脹和壓痛。患者未表現出喘鳴或皮下氣腫，無(wú)聲音嘶啞，也無(wú)氣管偏移。頸部運動(dòng)良好。

病例1：近期多種藥物濫用的上呼吸道鈍性創(chuàng )傷

一名18歲的男性患者開(kāi)車(chē)未系安全帶而追尾。患者訴他的脖子當時(shí)撞在了方向盤(pán)上，現在吞咽困難。頸部CT掃描顯示甲狀軟骨骨折，無(wú)其他明顯氣道損傷的跡象。

擬在全身麻醉下行急診甲狀軟骨骨折修復及氣管切開(kāi)術(shù)。

詢(xún)問(wèn)病史得知，患者經(jīng)常消費以下物質(zhì)：

每天多達12罐啤酒（他最后一次飲酒是在2小時(shí)前）；

鼻吸可卡因，最后一次大約在12小時(shí)前；

吸入安非他明，最后一次是在手術(shù)前3天；

靜脈注射毒品，不久前剛注射過(guò)一次。

另外他每天還抽一包香煙，并且還患有用吸入β-受體激動(dòng)劑藥物治療的輕度哮喘。

在查體過(guò)程中，患者意識清醒且合作，無(wú)明顯呼吸窘迫。生命體征為血壓（BP）129/71mmHg、脈搏75次/分、呼吸頻率（RR）18次/分、體溫36.9℃。

他的牙齒無(wú)損傷，被評估為一級氣道。頸部無(wú)明顯畸形。

然而，發(fā)現甲狀軟骨右側有腫脹和壓痛。患者未表現出喘鳴或皮下氣腫，無(wú)聲音嘶啞，也無(wú)氣管偏移。頸部運動(dòng)良好。

胸部檢查未發(fā)現其他損傷，雙側肺部聽(tīng)診呼吸音清晰，心音也正常。

他的血細胞比容（Hct）為45%，胸部X線(xiàn)檢查結果在正常范圍內。

問(wèn)題

你如何麻醉這名患者？

解答

在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)。

使用不含腎上腺素的利多卡因。用7.0氣管導管插管并固定，用丙泊酚誘導全身麻醉，用含氧化亞氮的氧氣、異氟醚和芬太尼維持麻醉。

廣視野內窺鏡檢查見(jiàn)左、右兩側假聲帶中度水腫，左側真聲帶有小血腫。

骨折被修復，氣管導管被拔除，通過(guò)一根橡膠彈性探條插入4號氣管造口管。患者術(shù)后進(jìn)展順利，第二天出院。

討論

在這個(gè)病例中，至少存在兩個(gè)潛在的麻醉問(wèn)題:

1氣道

實(shí)現氣道管理的最安全的方法是在局部麻醉下進(jìn)行氣管造口術(shù)。全麻誘導期間很可能失去氣道，也很可能會(huì )進(jìn)一步損害甲狀軟骨。

大多數外科醫生更喜歡在他們的視野附近沒(méi)有氣管導管。此外，也不能忘了術(shù)后發(fā)生喉水腫的機率增加.

2可卡因

可卡因毒性可能會(huì )導致猝死。

經(jīng)鼻或口服攝入后，抽搐和死亡的發(fā)生可能會(huì )有長(cháng)達一小時(shí)的延遲。已有的心臟病并不是可卡因引起心臟問(wèn)題的先決條件。可卡因造成的死亡大多是有意或意外過(guò)量造成的。

其心臟問(wèn)題包括血管痙攣、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常和肺水腫。

神經(jīng)系統問(wèn)題包括癲癇發(fā)作、惡性高熱、高血壓、腦病變、中風(fēng)和呼吸停止。

其他問(wèn)題包括血小板減少、腸系膜缺血和血小板聚集性增加。我們曾經(jīng)報道過(guò)一例術(shù)前吸入大麻導致嚴重懸雍垂水腫的病例。

使用不含腎上腺素的利多卡因，與其說(shuō)這是個(gè)實(shí)踐問(wèn)題，它更像一個(gè)理論問(wèn)題。

不管怎樣，為了安全起見(jiàn)，不應使用腎上腺素。腎上腺素可能會(huì )導致明顯的高血壓和心動(dòng)過(guò)速。如果發(fā)生嚴重高血壓，應有α受體阻滯劑可用。

有人認為，單是β受體阻滯劑就可能因非對抗性α受體刺激（unopposedalphastimulation）使高血壓惡化。可以考慮使用鈣拮抗劑治療心律失常。

如果麻醉前出現驚厥，那么就需要苯二氮卓類(lèi)或硫噴妥鈉。

但是，在驚厥期間，充分氧合的氣道控制至關(guān)重要。在這個(gè)病例中，因為患者的氣道，驚厥的發(fā)生可能是一個(gè)嚴重的問(wèn)題。

建議

雖然這名患者的氣道被評估為一級，對他來(lái)說(shuō)最安全的麻醉技術(shù)是在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)，然后行全身麻醉。

病例2：卡住的電梯

一名6歲的女孩從一輛汽車(chē)（時(shí)速35mph）被甩出，左側身體著(zhù)地。她被采取了頸椎保護措施送往醫院。

到達醫院時(shí)，患兒意識清晰、定向功能存在。頸椎X線(xiàn)片不太樂(lè )觀(guān)。患兒在急診室內血液動(dòng)力學(xué)穩定，除了表淺擦傷之外，無(wú)其他外傷跡象。

患兒無(wú)長(cháng)骨骨折，留置了兩條外周靜脈管路。她的血細胞比容（Hct）為30%。

就在她正要出院時(shí)，患兒訴腹痛。腹部CT顯示腹腔積液和脾破裂。

患兒被安排行急診剖腹探查手術(shù)，攜帶氧氣（6L/min）戴面罩自主呼吸被送往手術(shù)室。

用AyresT形組件改良而成的Jackson-Rees系統（AJacksonReesmodificationoftheAyresT-piece）輸送氧氣。在電梯里，患兒訴突發(fā)胸痛和呼吸困難。

此時(shí)，電梯停在兩層樓之間。你執行了以下操作：

1、按電梯里的警鈴；

2、檢查患兒。未見(jiàn)發(fā)紺（在人造光光線(xiàn)下觀(guān)察所知——你沒(méi)有血氧計）。雙側肺部空氣的進(jìn)入很少，但無(wú)異常雜音。

3、患兒覺(jué)得氣短。你嘗試用Jackson-Rees系統通過(guò)面罩輔助通氣，卻發(fā)現可收縮氣囊上有一個(gè)大洞而無(wú)法使用。

你沒(méi)有藥物、喉鏡、氣管內導管（ETT）或自充氣式加壓給氧球囊可用。

問(wèn)題

你會(huì )做些什么來(lái)給這名患兒進(jìn)行輔助通氣而無(wú)需行口對口人工呼吸？

解答

安撫患兒；

取下?lián)p壞的可收縮氣囊，間歇地堵住改良型Jackson-Rees波紋管（圖14.1）；

幫她從床上坐起來(lái)

討論

胸痛和氣短被認為是繼發(fā)于腹腔內出血和橫膈膜升高（diaphragmaticreferral）。

患兒坐起后，癥狀得到改善，當電梯再次運行時(shí)（10分鐘后），患兒不再訴疼痛。患兒后來(lái)平穩康復。

建議

在運送有潛在問(wèn)題的患者過(guò)程中，應備有緊急藥物、ETT、氧氣供應、改良型Jackson-Rees系統（MaplesonF系統）和血氧計。

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