哮喘治療常見(jiàn)誤區

在門(mén)診經(jīng)常遇到這樣的哮喘患者：醫生已經(jīng)給他處方了規范化的哮喘治療藥物，但病情不見(jiàn)好轉，你問(wèn)患者怎么回事？患者常常回答說(shuō)，醫生開(kāi)的藥物含有激素，會(huì )使人長(cháng)胖，所以沒(méi)敢用。他寧愿哮喘發(fā)作了，到急診去掛鹽水，也不用醫生處方的含有激素的藥物。

哮喘患者為何對吸入激素如此恐懼？

正確認識激素

哮喘患者之所以對吸入激素如此恐懼，主要原因是因為他們將靜脈激素、口服激素和吸入激素混為一談，以為吸入激素同樣具有全身激素的副反應。糖皮質(zhì)激素確實(shí)是目前哮喘治療最有效的藥物，但激素有口服、靜脈和吸入三大劑型。其中靜脈激素直接入血，對于哮喘急性發(fā)作非常有效，可迅速控制哮喘的氣急癥狀。口服激素具有類(lèi)似的效果，由于需要經(jīng)胃腸道吸收入血，起效稍慢于靜脈激素。這兩種激素都通過(guò)血液循環(huán)，到達肺部發(fā)揮它的治療作用，因此，我們將靜脈和口服激素統稱(chēng)為全身激素。

全身激素在發(fā)揮它的治療作用的同時(shí)，血液循環(huán)中的激素也會(huì )到達全身各個(gè)臟器，因此會(huì )有很多很多的副反應。長(cháng)期使用全身激素，可導致患者抵抗力下降容易感染、骨質(zhì)疏松容易骨折、血糖增高、向心性肥胖（顏面和軀干肥胖）等一系列副反應，副反應可不僅僅是“長(cháng)胖”而已。

為了既發(fā)揮激素治療哮喘的正作用，又避免全身激素難以避免的副反應，因此有了吸入激素。吸入激素將藥物直接送達哮喘患者的炎癥部分--肺部，不需要經(jīng)過(guò)血液循環(huán)的周轉，因此也就大大減少了激素的副反應。當前的幾種常用吸入激素都與支氣管擴張劑（如β受體激動(dòng)劑）聯(lián)合應用，進(jìn)一步減少了激素應用的量。

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）已經(jīng)成為所有有持續癥狀的哮喘患者的一線(xiàn)用藥，從GINA指南的階梯治療方案來(lái)說(shuō)，第2級以上的治療都包含了ICS，ICS是哮喘治療的核心，這是共識。有些哮喘患者不愿意使用激素，即使是吸入激素也不愿意，非常不利于治療，所以必須糾正患者這種危險的觀(guān)念。

激素的不良反應

局部不良反應

吸入激素會(huì )部分沉積在咽喉，可導致局部不良反應，其出現與應用的劑量、頻率及吸入裝置均有關(guān)系。

●發(fā)音困難：與吸入裝置有很大關(guān)系。研究表明，應用定量吸入器（MDI）的患者會(huì )有50%出現聲音嘶啞（發(fā)音困難），而應用干粉制劑會(huì )出現率較低，一般停藥后癥狀可消失。該不良反應可能對普通人的影響較小，可能對歌唱家或講師帶來(lái)不便。所以請記得叮囑患者，吸入激素后及時(shí)漱口，以最大程度減少局部不良反應。

●口咽部念珠菌感染（鵝口瘡）：在老年人、持續使用ICS每日2次以上的患者中較為常見(jiàn)。還是那句叮囑，記得用藥后漱口！

●下呼吸道感染：這是一個(gè)備受關(guān)注的話(huà)題。目前沒(méi)有確切研究表明，長(cháng)期ICS會(huì )增加下呼吸道感染的機會(huì )。因為哮喘的治療核心是吸入激素，即使可能有這樣那樣的不良反應，只要不是太嚴重，都不應該停用吸入激素。

全身不良反應

ICS的全身不良反應遠遠小于全身使用激素（包括口服、靜脈激素）。ICS的全身影響取決于藥物吸收到全身循環(huán)中的量。長(cháng)期研究未顯示低劑量ICS治療對兒童生長(cháng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）有明顯抑制作用。

●對HPA軸的作用：這方面研究眾多，結果不一。目前的共識是：成人每日應用ICS不超過(guò)1500μg，兒童每日不超過(guò)400μg時(shí)，ICS不會(huì )對HPA軸的功能產(chǎn)生明顯抑制作用。不能因為擔心抑制HPA軸而不使用ICS，這多少有點(diǎn)因噎廢食的嫌疑。

●對生長(cháng)發(fā)育的影響：在兒童哮喘中顯得尤為重要。必須聲明的是：如果哮喘控制不好，本身會(huì )影響兒童的生長(cháng)發(fā)育。哮喘所致的生長(cháng)影響與ICS對生長(cháng)影響的研究很復雜。很多研究表明ICS對患兒的最終身高不會(huì )產(chǎn)生影響，但鑒于ICS的特殊性，哮喘兒童應在醫師指導下正確使用ICS，避免過(guò)度使用激素（包括劑量、療程等）。

●對骨代謝的影響：長(cháng)期口服激素對骨質(zhì)疏松的影響，以及它導致脊柱和肋骨骨折的不良反應已經(jīng)是共識。但長(cháng)期ICS是否會(huì )增加骨折風(fēng)險尚無(wú)確切證據。目前認為，ICS并不增加患者骨折風(fēng)險，長(cháng)期應用ICS對骨密度也不產(chǎn)生影響，相反，老年哮喘患者使用ICS后，病情和活動(dòng)能力均得到改善，骨密度反而增加。

●對妊娠的影響：妊娠哮喘婦女，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，不僅影響孕婦本身，還會(huì )影響胎兒，所以妊娠哮喘的正確控制很重要。哮喘的治療核心是ICS！大量臨床研究表明，ICS在妊娠期是安全的，積極治療患有哮喘的孕婦比任何藥物（包括ICS）潛在的副作用都重要（A級證據）。最常用于控制妊娠哮喘的激素是布地奈德。

總之，哮喘治療核心是糖皮質(zhì)激素，只要正確認知ICS的不良反應，并盡量避免，對于哮喘患者而言，利遠遠大于弊！