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哮喘兒童什么時候能夠降級、升級治療?

摘要:沒有因哮喘出現(xiàn)的活動受限(包括較其他兒童跑步/玩耍減少,步行/玩耍時容易疲勞,小年齡嬰幼兒哭鬧/大笑時出現(xiàn)的咳嗽)。
  專家簡介
 
  殷勇,上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科主任,中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組兒科精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)協(xié)作組副組長,中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組兒科少見疑難病協(xié)作組副組長,中國研究型醫(yī)院學(xué)會兒科分會委員,中國醫(yī)促會過敏科學(xué)分會委員,衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡診療技術(shù)專家組成員,中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第一屆委員會青年醫(yī)師工作委員會副主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第一屆委員會兒科學(xué)組委員,上海市醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)??品謺瘑T,上海市醫(yī)學(xué)會兒科分會委員,上海市醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組委員。
 
  哮喘兒童什么時候能夠降級治療
 
  兒童哮喘治療是一個長期的過程,目前主流的治療時間1-2年左右。在治療初期,很多家長希望孩子的哮喘急性發(fā)作盡快控制,一旦使用抗哮喘藥物治療,很快病情得到控制,這時候,希望盡快減量。盡管醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥,治療的核心是控制氣道慢性炎癥而非癥狀本身,但很多家長會受到來自多方多種意見的干擾,因為與醫(yī)生尚未建立起長期的伙伴關(guān)系,溝通不充分,正確的主流的聲音非常弱,不正確的非主流的聲音就會起主導(dǎo)作用,“等孩子長大了,哮喘自然就會好,不需要每天治療”、“每天吸入的是激素,一定會對身體有影響,以后長不高”、“吸入激素會造成性早熟”,這些不正確的觀念一定會沖擊家長本身就不是很堅定的治療信念。
 
  一旦正確了解和理解哮喘的規(guī)范化治療,才能更好地配合治療。一般控制哮喘的臨床癥狀只需要幾天,改善氣道的阻塞,恢復(fù)肺功能需要幾個月,但控制氣道的慢性炎癥、改善氣道高反應(yīng)一定是需要幾年的時間。我們看到的哮喘急性發(fā)作時的喘息、咳嗽、氣急、胸悶,只是哮喘的“冰山一角”,真正隱藏在冰山之下的是氣流受限、氣道高反應(yīng)和氣道慢性炎癥。只有這些問題得以解決,哮喘才會持續(xù)穩(wěn)定。
 
  通過初期的抗哮喘治療,得到明顯改善和控制,醫(yī)生會對哮喘兒童進(jìn)行綜合評估,確定后續(xù)的治療方案,其中最重要的策略之一就是降級治療,降級治療包括多藥治療改為單藥治療,單藥復(fù)合成分改為單一成分治療,單藥治療劑量逐步減少等。
 
  由于哮喘的發(fā)作具有不確定性,很難精確預(yù)測。哮喘的治療雖然很像高血壓、糖尿病的長期治療,但哮喘不能像高血壓、糖尿病治療那樣通過每天監(jiān)測血壓、血糖來掌握病情的精確變化,只有年長兒可以通過每天測定峰流速來監(jiān)測肺功能,但實際使用率非常低,而對于小年齡嬰幼兒來說是無法完成肺功能監(jiān)測的,所以降級治療前的評估一定是綜合評價的,而且一定是專業(yè)評估,并非像家長想的那么簡單。
 
  每一次方案的調(diào)整,會參考很多因素,前提一定是哮喘的整體控制。哮喘的控制是指:
 
  1.日間癥狀〈1次/周;
 
  2.沒有因哮喘出現(xiàn)的夜間憋醒;
 
  3.應(yīng)急緩解藥物使用〈1次/周;
 
  4.沒有因哮喘出現(xiàn)的活動受限(包括較其他兒童跑步/玩耍減少,步行/玩耍時容易疲勞,小年齡嬰幼兒哭鬧/大笑時出現(xiàn)的咳嗽)。
 
  如果達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn),并維持至少3個月,治療方案可考慮降級,直至確定維持哮喘控制的最低劑量。單用中高劑量吸入激素者,嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%~50%。單用低劑量吸入激素能達(dá)到控制時,可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用吸入激素和長效支氣管舒張劑者,先減少吸入激素約50%,直至達(dá)到低劑量吸入激素才考慮停用長效支氣管舒張劑。
 
  降級治療時,還要參考很多因素,呼出氣一氧化氮(FeNO)、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測等氣道炎癥和功能評估,對兒童哮喘藥物調(diào)整和評估,分析治療效果有一定幫助。應(yīng)選擇合適的時機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程,避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行藥物調(diào)整。
 
  俗話說:欲速則不達(dá)。只有藥物控制的時間越長,哮喘控制得越穩(wěn)定,降級治療的成功率才會越高。雖然很多專業(yè)指南說維持至少3個月,就可以考慮降級治療;但很多家長,甚至醫(yī)生都會認(rèn)為只要治療3個月就可以減量了,這種理解事實上是不正確的。“至少3個月”的概念是基于完全控制的狀態(tài)下,要求是非常嚴(yán)格的,很多孩子經(jīng)過一段時間的抗哮喘治療,仍有反復(fù)呼吸道感染,仍有明顯的氣道高反應(yīng),并不適合短時間減量。
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