兒童哮喘規范化防治工作在我國推廣已有10余年,早在2008年我國也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》,然而兒童哮喘的規范化診治工作進(jìn)步緩慢,仍存在較多問(wèn)題。表現在兒童哮喘專(zhuān)科醫生和專(zhuān)病門(mén)診數量不足,大量的哮喘患兒在普通兒科門(mén)診就診,沒(méi)有開(kāi)展長(cháng)期管理和健康教育工作,哮喘控制水平低下。許多患兒仍然處在“有癥狀治療,無(wú)癥狀停藥”的循環(huán)中,沒(méi)有持續規律用藥;對吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)正確認識率較低,吸入治療比例較少;表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)的良好控制作用沒(méi)有被充分接受;單獨長(cháng)期使用白三烯拮抗劑持續增加;免疫增強
藥物和中藥仍然較多使用。由于這些問(wèn)題的存在導致哮喘控制不良,哮喘反復發(fā)作,嚴重影響兒童心身健康。
1、診斷不足和過(guò)度診斷普遍存在
由于兒童是處于生長(cháng)
發(fā)育的個(gè)體,不同年齡階段的兒童各器官發(fā)育水平不同,兒童哮喘更為復雜,也呈現出更多地多樣性,容易造成診斷不足和過(guò)度診斷。喘息是嬰幼兒呼吸道感染的常見(jiàn)癥狀,反復喘息并非都是“兒童哮喘”,需要結合特異性體質(zhì)和
遺傳因素進(jìn)行預測,其準確率只有50%,因此,兒童哮喘治療過(guò)程中需要不斷評估病情,如果病情發(fā)生變化,應及時(shí)調整治療方案甚至暫停治療。
2、正確評價(jià)“肺功能、一氧化氮”的診斷價(jià)值
兒童哮喘的診斷和病情評估,首要的是詳細詢(xún)問(wèn)病史,了解既往疾病及轉歸,肺功能和一氧化氮的結果要結合年齡和檢測的配合程度正確評價(jià),其并非是兒童哮喘診斷的必須依據和條件。
3、食物不耐受和過(guò)敏有被過(guò)度解讀的傾向
食物不耐受在兒童哮喘診治中的意義有待于進(jìn)一步研究,如果出現“高級別的陽(yáng)性結果”,可以暫時(shí)回避(3~6月),但與哮喘診斷無(wú)相關(guān)關(guān)系。吸入和食物過(guò)敏原雖然為“兒童哮喘預測的指標”,但要詳細詢(xún)問(wèn)接觸后的癥狀出現情況,判定有無(wú)相關(guān)性,僅僅檢查陽(yáng)性有時(shí)并非為真實(shí)情況,一定要結合患兒的臨床特點(diǎn)。
4、吸入表面皮質(zhì)激素依從性不高
吸入表面皮質(zhì)激素由于抗炎作用強大,對哮喘“慢性氣道炎癥”具有良好地控制作用,是哮喘治療的首選和必選藥物。由于受到“全身激素副作用大”的觀(guān)念的影響,錯誤地把“吸入激素與全身激素等同”,出現吸入表面皮質(zhì)激素依從性差。吸入激素使用劑量微小,不進(jìn)入全身循環(huán),肝臟首過(guò)代謝率高,幾乎沒(méi)有副作用,可以長(cháng)期使用,中等劑量長(cháng)期使用不影響兒童生長(cháng)發(fā)育。兒童吸入方法的正確掌握需要反復教會(huì ),不能通過(guò)說(shuō)明書(shū)的閱讀自學(xué),每次復診時(shí)應該檢查吸入技術(shù)掌握情況。
5、表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)使用率不高
氣道平滑肌功能障礙是哮喘研究的新進(jìn)展,表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(cháng)效β2激動(dòng)劑具有協(xié)同作用,可以降低表面皮質(zhì)激素的用量,提高治療效果,減少副作用。根據我們兒童哮喘門(mén)診的經(jīng)驗,聯(lián)合治療的選擇比例與哮喘控制水平呈正相關(guān),其是代表兒童哮喘診治水平的一個(gè)重要指標。
6、頻繁更改方案不能做到個(gè)體化診治
兒童哮喘控
制藥物都為慢起效藥物,一般在使用后3~6月才能達到良好療效,如果頻繁調整治療方案,不能充分發(fā)揮藥物療效,導致哮喘控制不良。兒童哮喘藥物治療具有“劑量-時(shí)間”關(guān)系,如果哮喘控制不良,應增加吸入藥物劑量,兒童吸入表面皮質(zhì)激素500ug以下是安全的劑量。如果使用劑量已經(jīng)無(wú)法增加可以通過(guò)延長(cháng)治療時(shí)間達到控制。
7、單獨長(cháng)期使用白三烯拮抗劑持續增加
白細胞三烯是引起哮喘氣道炎癥的重要炎性介質(zhì),白三烯拮抗劑聯(lián)合表面皮質(zhì)激素是“聯(lián)合治療”的可選方案之一。單獨長(cháng)期使用白三烯拮抗劑治療哮喘僅限于“特殊表型”的患兒,不應該被泛化。白三烯拮抗劑并非“止咳、平喘和抗感染”藥物,由呼吸道感染引起的
咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在時(shí)應治療原發(fā)疾病。白三烯拮抗劑的效果顯現需要2~3周,不應臨時(shí)短暫使用。
8、免疫增強藥物和中藥長(cháng)期治療并非指南推薦
哮喘患兒出現“反復呼吸道感染”是哮喘控制不良的表現,并非免疫功能低下所致,通常哮喘患兒不存在免疫低下,一般不需要長(cháng)期使用免疫增強藥物,長(cháng)期使用不符合“藥物經(jīng)濟學(xué)”的原則。口服中藥和外貼中藥治療哮喘的療效有待于進(jìn)一步觀(guān)察。
9、過(guò)敏性鼻炎治療藥物應慎重選擇
哮喘患兒多少合并過(guò)敏性鼻炎,隨著(zhù)哮喘的控制,過(guò)敏性鼻炎也會(huì )減輕,由于兒童鼻部處于發(fā)育階段,兒童過(guò)敏性鼻炎的治療應首選口服抗組胺藥物,第二代抗組胺藥物西替利嗪適合6月以上的嬰幼兒使用,一般治療至鼻部癥狀消失后停藥。鼻噴表面皮質(zhì)激素可能會(huì )損害鼻腔粘膜,應謹慎使用,通過(guò)改變吸入方法和控制療程降低副作用。
10、長(cháng)期管理和健康教育嚴重不足
兒童哮喘防治方案經(jīng)過(guò)10余年持續地的推廣,兒科醫生哮喘的診治水平有了較大地提高,但哮喘控制水平并沒(méi)有改善,其原因就是沒(méi)有對哮喘患兒進(jìn)行有效地長(cháng)期管理,由于缺乏管理,長(cháng)期堅持治療比率仍然較低,難以達到理想的療效。兒童哮喘健康教育最有效的途徑是患兒就診時(shí)“醫生一對一”地宣教,集中宣教由于缺乏針對性,宣教效果也較差。
總之,兒童哮喘診治中仍然存在較多問(wèn)題,這些問(wèn)題嚴重影響療效。兒童哮喘的診治需要在“哮喘防治指南”的總原則指導下,結合本地區的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的診治。實(shí)現哮喘規范診治的途徑是建立兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診。兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診是兒童哮喘診治、管理和健康教育的基礎,也是取得良好控制的關(guān)鍵。