哮喘管理策略：指南到實(shí)踐

2017-10-17 來(lái)源：健客社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：近年來(lái)，哮喘防治取得了長(cháng)足進(jìn)步。芬蘭10年哮喘規劃強調早期診斷、在發(fā)病極早期即予以有效抗炎治療、加強患者教育及自我管理等綜合手段。

　　11月18－25日，哮喘治療新進(jìn)展專(zhuān)家研討會(huì )先后在北京、成都、上海、寧波、廣州召開(kāi)。在11月25日廣州舉辦的中華醫學(xué)會(huì )第十屆全國哮喘學(xué)術(shù)會(huì )議上，全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）科學(xué)委員會(huì )前任主席、南非開(kāi)普敦大學(xué)肺病研究所貝特曼（Bateman）教授做了精彩報告。

　　Bateman教授

　　現狀

　　防控有所改善，負擔仍很沉重

　　近年來(lái)，哮喘防治取得了長(cháng)足進(jìn)步。芬蘭10年哮喘規劃強調早期診斷、在發(fā)病極早期即予以有效抗炎治療、加強患者教育及自我管理等綜合手段。研究顯示，實(shí)施上述規劃后，與2001年相比，2010年哮喘的嚴重程度顯著(zhù)改善，患者急診及住院次數減少。

　　然而，在全球范圍內，盡管有許多有效的策略可供選擇，目前哮喘控制水平距離國際指南所要求的長(cháng)期管理目標仍有很大差距。哮喘認知和現狀（AIR）調查研究結果顯示，在亞太地區，有日間癥狀、夜間憋醒和正常體力活動(dòng)受限的患者比例分別達51%、44%和45%。可見(jiàn)哮喘防治工作依然任重道遠。

　　目標

　　控制癥狀并關(guān)注未來(lái)風(fēng)險，實(shí)現總體控制

　　哮喘治療已經(jīng)進(jìn)入管理時(shí)代而非單純控制癥狀。2014年GINA指南中，將實(shí)現哮喘總體控制作為新的哮喘控制目標，即同時(shí)達到癥狀控制和減少未來(lái)風(fēng)險。指南指出，應在診斷時(shí)和之后定期評估與預后不佳的危險因素，尤其是對經(jīng)歷過(guò)哮喘急性發(fā)作者，要在開(kāi)始治療時(shí)、控制藥治療3-6個(gè)月測定1秒用力呼氣容積（FEV1），記錄患者最佳肺功能，隨后定期進(jìn)行風(fēng)險評估。指南指出，影響未來(lái)風(fēng)險的危險因素包括哮喘急性加重、肺功能、藥物不良反應。因此，對于哮喘的治療，在獲取最佳臨床控制的基礎上，還要考慮減少未來(lái)風(fēng)險的治療策略。

　　治療

　　SMART方案改善哮喘控制、減少急性發(fā)作

　　近50年來(lái)，哮喘藥物治療經(jīng)歷了極大發(fā)展，但不同藥物的治療作用存在差異。

　　關(guān)于沙美特羅/氟替卡松或氟替卡松升階梯治療的GOAL研究中，65%的患者在研究結束時(shí)氟替卡松應用劑量達1000μg，在升階梯治療結束時(shí)，多數患者都能達到哮喘良好控制；在維持階段，有一定比例的患者出現了急性發(fā)作，即使在1階段達到良好控制和完全控制的患者中亦發(fā)生了急性發(fā)作。

　　實(shí)際上，部分哮喘患者的肺功能仍可能持續下降。2014年GINA指南列出了哮喘急性發(fā)作的多個(gè)危險因素，包括曾由于哮喘行氣管插管、哮喘癥狀未控制、過(guò)去1年中急性發(fā)作≥1次、基礎FEV1低、吸入技術(shù)不正確和/或依從性差等。了解這些危險因素對于預防急性發(fā)作具有一定參考意義。在預防急性發(fā)作方面，一項網(wǎng)絡(luò )薈萃分析報告，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(cháng)效β受體激動(dòng)劑（LABA）作為維持治療和緩解治療策略以及每日固定劑量ICS和LABA治療均對中重度急性發(fā)作具有良好效果，其他聯(lián)合治療策略不優(yōu)于ICS，單用一種藥物治療劣于小劑量ICS（圖1）。而一項納入489例哮喘未控制患者的研究顯示，應用茶堿或孟魯司特作用有限，其哮喘控制不佳事件發(fā)生率與安慰劑無(wú)顯著(zhù)差異。INSPIRE研究中，盡管患者規律接受ICS或ICS/LABA聯(lián)合治療，但仍有相當多未達到病情控制。

　　ICS/LABA單一吸入制劑布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療（SMART方案）為哮喘治療提供了新策略，在哮喘控制率、減少急性發(fā)作方面都具有一定優(yōu)勢。研究顯示，與大劑量布地奈德+短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）相比，接受SMART方案的患者達到GINA定義的哮喘控制或部分控制的比例顯著(zhù)增加，急性發(fā)作比例有降低趨勢（圖2）；與小劑量布地奈德/福莫特羅+SABA、大劑量布地奈德/福莫特羅+SABA相比，SMART方案的哮喘控制療效相當，急性發(fā)作比例亦有降低趨勢。另有研究報告，對于入組時(shí)參照GINA處于第2、3、4治療階段的患者，SMART方案均較相同維持劑量ICS/LABA+SABA可顯著(zhù)降低急性發(fā)作的患者比例（圖3）。寒冷會(huì )誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。有研究顯示，與固定劑量ICS/LABA相比，SMART方案可顯著(zhù)降低寒冷相關(guān)的重度急性發(fā)作發(fā)生率。

　　隨著(zhù)精準醫學(xué)發(fā)展，哮喘治療也從既往單純依據臨床表型進(jìn)行治療向基于內在型和基因型的個(gè)體化治療方向發(fā)展。例如，對于重癥過(guò)敏性哮喘，EXTRA研究證實(shí)，加用奧馬珠單抗較安慰劑使急性發(fā)作顯著(zhù)降低25%，對于生活質(zhì)量評分等次要終點(diǎn)亦有改善。然而，目前這些治療仍存在一些問(wèn)題，例如價(jià)格昂貴，在國內尚未上市。

　　SMART方案等多途徑改善依從性，利于哮喘控制

　　依從性是影響哮喘控制的重要因素。REALISE研究顯示，在歐洲哮喘控制并不理想，超過(guò)一半患者并非每日應用吸入裝置，在完全控制、控制和部分控制的患者中，每日用藥者分別占48%、40%和44%。2014GINA指南提出以患者為中心基于哮喘控制的管理策略，其中對患者的評估就包括吸入技術(shù)、依從性等。

　　提高患者依從性利于改善哮喘控制。基于單一裝置的SMART方案就是一種重要手段。在隨機對照研究中，接受SMART方案的患者較固定劑量布地奈德/福莫特羅+SABA可顯著(zhù)降低重度急性發(fā)作的發(fā)生率（P=0.004），與標準治療相比，接受SMART策略的患者未用藥天數顯著(zhù)減少（23.9天對33.6天，P=0.02），其吸入布地奈德的用量（943.5mg/d對694.3mg/d）增加但口服潑尼松用量減少（0.077mg/d對0.127mg/d）（圖4）。

看本篇文章的人在健客購買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥462

用于1歲以上兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥54

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥36

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥33

愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價(jià)：￥40

本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥52

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥197

本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥38

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預防運動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥20

愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥51

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的

健客價(jià)：￥698

本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥28

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥327

本品主要用于對傳統治療無(wú)效的慢性支氣管痙攣的常規處理及治療嚴重的急性哮喘發(fā)作。

健客價(jià)：￥64

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。

健客價(jià)：￥361

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥141

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預防和治療季節性過(guò)敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過(guò)敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。

健客價(jià)：￥362

健客價(jià)：￥743

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺病（COPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。

健客價(jià)：￥458

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。復方膽氨片：用于支氣管炎，支氣管哮喘急性發(fā)作以及肺

健客價(jià)：￥696

本品適用于2歲及2歲以上兒童和成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。

健客價(jià)：￥35

用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。

健客價(jià)：￥10.5

適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心源性肺水腫引起的哮喘。

健客價(jià)：￥5.5

吸入丙酸氟替卡松給藥可預防性治療哮喘。成人： ·輕度哮喘：在每日規律治療基礎上，需間歇性給予支氣管擴張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預防治療或單用支氣管擴張劑治療，但其哮喘仍是不穩定或繼續惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴(lài)皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開(kāi)始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著(zhù)減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。兒童：任

健客價(jià)：￥66