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國際視角下的哮喘控制策略

2017-10-16 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:此外,實現(xiàn)哮喘總體控制目標,還須從發(fā)病機制、患者臨床訴求等多角度綜合考慮,尋求最佳的藥物治療方案。從機制看,哮喘是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞等多種細胞參與的急、慢性氣道炎癥
  目前,哮喘的治療盡管有許多有效策略可供選擇,但哮喘控制水平距離國際指南要求的長期管理目標仍有很大差距。如何基于疾病本身特點、患者需求以及指南的推薦意見合理選擇哮喘治療策略,值得深思。

  哮喘控制仍不佳,藥物調(diào)整延遲為原因之一
 
  近年來,哮喘防治取得長足進步。然而,僅約1/5哮喘患者達到完全控制。8000例歐洲患者哮喘控制和管理情況的REALISE調(diào)查顯示,45%的患者哮喘未控制,在過去12個月,44%因哮喘口服糖皮質(zhì)激素,24%于急診就診,12%曾住院治療(NPJPrimCareRespirMed2014,24:14009)。流行病學數(shù)據(jù)顯示,超過50%的哮喘患者為未控制和有癥狀。AIR調(diào)查研究顯示,亞太地區(qū)有日間癥狀、夜間憋醒和正?;顒邮芟薜南颊弑壤謩e達51%、44%和45%,在美國分別為61%、41%和36%。
 
  哮喘控制不佳的一個重要原因是患者遲于癥狀惡化調(diào)整維持治療。一項國際哮喘患者調(diào)查(INSPIRE研究)顯示,盡管患者接受吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)或ICS/長效β受體激動劑(LABA)治療,但僅30%達到良好控制;60%哮喘患者在癥狀惡化前可識別癥狀或警告,他們在癥狀惡化時,早期即調(diào)整短效β受體激動劑(SABA)應用,而ICS應用調(diào)整卻存在延遲(圖1)(BMCPulmMed2006,6:13)。因此,荷蘭格羅寧根市馬提尼醫(yī)院阿拿巴亞(Aalbers)教授指出,盡管傳統(tǒng)的固定劑量ICS/LABA+SABA有效,但由于控制藥物的調(diào)整延遲,使得患者無法獲得最佳的哮喘控制。
 
  實現(xiàn)哮喘總體控制目標,藥物治療策略需考慮多種因素
 
  哮喘治療已進入管理時代而非單純控制癥狀。2014年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)就哮喘管理目標指出,哮喘控制包括當前控制及長期目標,即降低未來風險。2014年GINA已將實現(xiàn)哮喘總體控制作為新的哮喘控制目標,即同時達到癥狀控制和減少未來風險。對哮喘癥狀控制的評估包括癥狀、日?;顒?、緩解藥物的應用,影響未來風險的危險因素則包括哮喘急性發(fā)作、肺功能、藥物不良反應。因此,基于GINA提出的哮喘控制目標,對哮喘的治療,在獲取最佳臨床控制的基礎上,還要考慮減少未來風險的治療策略。
 
  此外,實現(xiàn)哮喘總體控制目標,還須從發(fā)病機制、患者臨床訴求等多角度綜合考慮,尋求最佳的藥物治療方案。從機制看,哮喘是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞等多種細胞參與的急、慢性氣道炎癥,是一種氣道高反應性疾病,發(fā)作時可出現(xiàn)氣道狹窄。從患者需求看,英國定量與定性研究評估患者對哮喘護理和治療的偏好發(fā)現(xiàn),患者希望治療盡可能簡單、少些吸入裝置、應用最小劑量糖皮質(zhì)激素控制癥狀、盡可能避免住院、癥狀最少等。
 
  考慮到上述機制、患者需求、指南等因素,最佳的藥物治療方案應兼有抗炎和支氣管舒張效應,在控制哮喘癥狀的同時還可減少急性發(fā)作,同時方便患者應用以提高其治療依從性。
 
  SMART方案為有效控制哮喘新策略
 
  治療哮喘藥物中,可發(fā)揮抗炎效應的糖皮質(zhì)激素、有支氣管舒張作用的β受體激動劑都是重要選擇,二者具有協(xié)同效應。糖皮質(zhì)激素能增強β2受體表達,β受體激動劑也可增強糖皮質(zhì)激素抗炎效應。SMART方案采用ICS/LABA(布地奈德/福莫特羅)單一吸入裝置用于哮喘維持和緩解治療,在一個吸入器中結合常規(guī)維持治療藥物和緩解治療藥物,為哮喘治療提供了新策略,在哮喘控制、減少急性發(fā)作方面均有優(yōu)勢,已獲得大量循證證據(jù)支持。
 
  隨機、開放、真實世界COSMOS研究顯示:在哮喘控制方面,SMART策略組有更多患者(76%)達到良好控制(按需吸入≤4吸/周)(圖2),改良哮喘控制調(diào)查問卷(ACQ5)評分較基線改善(-0.58對-0.64),哮喘生活質(zhì)量問卷(AQLQ)評分亦較基線改善(0.57對0.60);在減少急性發(fā)作方面,SMART策略顯著延長了至首次嚴重急性發(fā)作的時間,且嚴重急性發(fā)作發(fā)生率顯著降低22%(P=0.0025);平均ICS劑量相近,SMART策略組有更多患者最終采用較小的ICS劑量用于維持(圖3)(EurRespirJ2005,26:819)。
 
  COMPASS研究結果亦顯示,與固定劑量布地奈德/福莫特羅或氟替卡松/沙美特羅相比,SMART策略可顯著延長需要住院、急診治療或口服糖皮質(zhì)激素的嚴重急性發(fā)作的首次發(fā)生時間,降低嚴重急性發(fā)作的發(fā)生率[危險比(HR)分別為0.72和0.61](圖4);SMART組患者吸入糖皮質(zhì)激素更少,需口服糖皮質(zhì)激素的天數(shù)更少(分別為1044天、1132天和619天);各組不良事件發(fā)生率和嚴重程度無顯著差異(IntJClinPract2007,61:725)。
 
  依從性亦為影響哮喘控制的重要因素,基于單一裝置的SMART策略正是改善依從性的重要手段。一項隨機對照研究顯示,與標準治療相比,接受SMART策略的患者未用藥天數(shù)顯著減少(23.9天對33.6天,P=0.02,表)(LancetRespirMed2013,1:32)。
 
  可見,SMART策略可很好地預防急性加重、較少糖皮質(zhì)激素暴露,能夠保持較好的哮喘控制水平,不增加不良事件,并且具有較好的治療依從性。英國倫敦帝國學院巴爾內(nèi)斯(Barnes)教授評價,SMART可能在至少15年內(nèi)是最有效的哮喘治療方案,是哮喘管理中重要的進展。
 
  總之,目前全球哮喘控制尚不理想,其重要原因在于患者遲于癥狀惡化調(diào)整維持治療。從哮喘的發(fā)病機制、患者臨床訴求、GINA指南提出的控制目標考慮,布地奈德/福莫特羅維持和緩解治療的SMART策略可滿足多種需求,在哮喘控制、減少急性發(fā)作方面均具有優(yōu)勢,且安全性和依從性佳,是實現(xiàn)哮喘總體控制目標的有效治療方案。
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