難治性哮喘怎么辦？7種治療方法任你挑

　　哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥。隨著(zhù)對哮喘的認識和以吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、長(cháng)效β-受體激動(dòng)劑（LABA）為主的吸入治療在臨床的應用，大部分哮喘患者的癥狀均能得到控制。

　　但不容忽視的是約占哮喘患者5%的難治性哮喘（DifficultAsthmaDA）的存在，有文獻報道近年來(lái)其發(fā)病率較前降低，但其急診就醫率、住院率及治療費用均較輕、中度哮喘明顯增加[1]。

　　難治性哮喘臨床表現

　　激素依賴(lài)性（抵抗性）哮喘

　　這類(lèi)患者常常存在持續的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對激素治療反應差，表現出不同程度的激素抵抗，需要長(cháng)期依賴(lài)大劑量吸入激素，甚至是口服激素。

　　過(guò)去將對激素治療無(wú)效的哮喘稱(chēng)為「激素抵抗性哮喘」，而實(shí)際上，真正對激素治療完全無(wú)反應的哮喘極為少見(jiàn)，過(guò)去認為的激素抵抗性哮喘多數經(jīng)加大激素劑量和延長(cháng)治療時(shí)間仍然有治療反應。所以，多數所謂「激素抵抗性哮喘」只是相對性的激素治療「抵抗」，又稱(chēng)為「激素依賴(lài)性哮喘」。

　　脆性哮喘

　　分為兩型。Ⅰ型的特點(diǎn)是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速（PEF）仍然呈大幅度的波動(dòng)和反復哮喘發(fā)作；Ⅱ型的特點(diǎn)是在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生致死性的哮喘發(fā)作。

　　致死性哮喘

　　盡管這類(lèi)患者在使用「適當」的治療方法，但仍會(huì )發(fā)生致命或瀕死的哮喘發(fā)作。發(fā)作時(shí)常伴有高碳酸血癥和需要使用機械通氣治療。

　　難治性哮喘的治療

　　以吸入激素為主的聯(lián)合治療

　　目前常用且規范使用的治療DA的方法為以吸入激素為主的聯(lián)合治療，如：ICS與LABA聯(lián)合治療、ICS加白三烯受體（LTs）拮抗劑、ICS加緩釋茶堿等，經(jīng)此聯(lián)合治療后大部分患者癥狀好轉，但仍有部分患者即使聯(lián)合應用以上數種藥物后癥狀仍得不到有效控制，仍需全身應用糖皮質(zhì)激素以改善癥狀，對于這類(lèi)患者，獲得有效的哮喘控制狀態(tài)，常要以骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、胃腸道出血、易合并感染等嚴重的副作用為代價(jià)[2]。

　　抗IgE單克隆抗體

　　抗IgE單體（奧馬珠單抗）可阻斷游離IgE與其效應細胞表面受體的結合，是一種重組鼠抗人的單克隆抗體[3]。

　　抗IgE單體可減少哮喘惡化的發(fā)作次數，減少糖皮質(zhì)激素的用量，且使用安全、副作用小，哮喘患者的耐受性良好。抗IgE單體在2006年被明確寫(xiě)入全球哮喘防治倡議（GINA）指南，可作為難治性哮喘的治療方法之一。

　　但該藥在總IgE正常的患者中使用未見(jiàn)明顯療效，而且該藥價(jià)格昂貴，臨床應用時(shí)間較短，其安全性及遠期療效還有待進(jìn)一步驗證。

　　腫瘤壞死因子(TNF-α)阻斷劑

　　哮喘是一種以嗜酸粒細胞增多為主的疾病，但有研究結果顯示中性粒細胞同時(shí)參與哮喘氣道炎癥的形成。

　　TNF-α是一種多功能的炎癥因子，它在維持氣道的高反應性及促進(jìn)中性粒細胞的抗炎反應中起一定的作用，在哮喘患者中TNF-α及其受體水平均升高[4]，TNF-α抑制劑治療可減少哮喘急性加重。但其安全性尚需長(cháng)期觀(guān)察，在臨床上的應用尚有一定的爭論。

　　表型特異性治療

　　表型特異性治療是一種根據支氣管黏膜活檢的病理改變，進(jìn)行針對性治療的方法，目前主要有三種類(lèi)型。

　　(1)中性粒細胞炎癥為主：對中性粒細胞增多性的DA會(huì )有一定療效；

　　(2)嗜酸性細胞炎癥為主：可以選用氨甲蝶呤或環(huán)孢菌素，適當改變抗炎治療；

　　(3)無(wú)明顯炎癥證據，但有顯著(zhù)的可逆性支氣管收縮，可連續皮下輸注β2受體激動(dòng)劑。與臨床類(lèi)型相似，DA可能也存在不同的炎癥和臨床表型，可能有多種病理過(guò)程與其發(fā)展相關(guān)[5]。

　　因此研究不同表型的發(fā)生機制以及針對不同表型的治療或可成為DA治療的新手段，此種針對性的治療對增加新的、可選擇性的用藥具有指導作用。

　　支氣管熱成形術(shù)（BT）

　　支氣管熱成形術(shù)是一種支氣管鏡下治療手段，通過(guò)射頻消融氣道平滑肌來(lái)治療難治性哮喘。此療法的機制除了能消融平滑肌，還可以改變支氣管上皮、黏液腺、神經(jīng)、微血管的特性和修飾氣道炎癥。

　　研究顯示，通過(guò)BT治療的哮喘患者氣道內平滑肌數量較前減少，氣道反應性亦有下降，該治療可改善第一秒用力呼氣容積和最大呼氣流量，以及改善患者無(wú)癥狀天數百分比、癥狀的嚴重程度和哮喘生活質(zhì)量問(wèn)卷調查[6]。

　　BT有良好的遠期療效安全性。隨著(zhù)BT技術(shù)的成熟，預期其在難治性哮喘患者氣道重塑的治療方面具有良好的應用前景。

　　免疫抑制劑、抗代謝藥和可節減激素的藥物

　　有研究表明，甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可以顯著(zhù)減少口服激素依賴(lài)性哮喘患者口服激素的劑量[7]。這些藥物具有一定的不良反應，只能在專(zhuān)科醫生指導下使用。屬于此類(lèi)的其他藥物包括靜脈注射免疫球蛋白、氨苯砜、秋水仙堿及羥氯喹等。

　　由于尚無(wú)高級別循證醫學(xué)研究證據，上述藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規使用。此外，小劑量大環(huán)內酯類(lèi)抗生素（克拉霉素等）口服也有助于難治性哮喘的治療，可減輕中性粒細胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應性。

　　混合氣體驅動(dòng)療法

　　氦氧混合氣體治療DA（尤其是對常規受體激動(dòng)劑治療、抗膽堿藥霧化及糖皮質(zhì)激素口服治療無(wú)效的病人）急性發(fā)作有作用[8]。

　　大量證據表明，對于中度哮喘特別是生命危在旦夕或插管的病人有效，氦氣吸入治療和氦氣驅動(dòng)霧化可能會(huì )逆轉病人的插管率，明顯改善哮喘病人急性發(fā)作的發(fā)病率和病死率。

　　哮喘患者肺功能改善是因為氦氣較低的密度使氣體以層流特性存在于遠端氣道，降低了氣體在氣道中湍流時(shí)的壓力階差。這些特性降低了呼吸做功，使哮喘病人肺泡通氣改善，同時(shí)可以使霧化吸入時(shí)的藥物顆粒投送到遠端氣道。臨床上目前尚未有使用氦氧混合氣體后發(fā)生不良反應的報道。

　　治哮喘，不妨試試中藥外敷？

　　哮喘是秋季常見(jiàn)病，哮喘患者在犯病過(guò)程中非常痛苦，除進(jìn)行減敏治療、免疫治療或辨證服用特定的藥物外，利用中藥外敷或藥膳來(lái)治療哮喘，也有一定的療效。

　　哮以聲響名，喘以氣息言

　　哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴喘咳疾患。中醫認為，哮與喘是有分別的。《醫學(xué)正傳？哮喘》謂：“哮以聲響名，喘以氣息言。”意思是說(shuō)，哮喘發(fā)作時(shí)，喉中痰鳴有聲為哮，呼吸急促困難為喘。

　　哮有宿根，痰伏于肺內，時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿日久；喘證多見(jiàn)于各種急慢性痰患中，痰阻于肺，呼吸不暢，原發(fā)性疾病治愈以后，喘亦消失。

　　哮與喘都以呼吸急促為特征，以痰為主因，習慣上通稱(chēng)哮喘。哮喘主要包括支氣管哮喘，哮喘性支氣管炎，嗜酸性細胞增多癥，或其它急性肺部過(guò)敏性疾患等在內。

　　內服中藥或成藥治療哮喘，確有良效。而中藥外敷治療哮喘也能效如桴鼓，立竿見(jiàn)影。

　　中藥外敷，需辨寒與熱

　　中醫認為導致哮喘的主要原因是痰，痰有熱痰與寒痰之分，因而證型也有熱與寒之分。

　　熱型：癥見(jiàn)呼吸急促，喉中有哮鳴音，痰稠黃，膠粘，咳吐不利，煩燥不安，口渴。

　　可取黃連20克、黃柏20克、黃芩20克、馬兜鈴20克、北杏20克、桃仁20克、糯米80克，將以上諸藥研成末，以蜜糖調成稠羔，然后攤成10×10平方厘米大小，哮喘發(fā)作時(shí)敷在前心后心。

　　寒型：除呼吸急促，喉中有哮鳴音外，痰白而粘，或稀薄多沫，口不渴。

　　可取白芥子30克、延胡索10克、麻黃10克、麝香1.5克、生姜汁適量。將上藥除射香外，混合研細末，以姜汁調和藥末成稠羔，攤成10×10平方厘米大小，另放麝香于中間，敷于大椎上(大椎在頸椎上，靠近發(fā)際，最突起一帶)，四季均可，三伏天尤佳。

　　藥膳來(lái)相助，病情可緩解

　　哮喘病的發(fā)作常常給人帶來(lái)痛苦，哮喘病人在接受藥物治療的基礎上，加以藥膳的輔助調理，能夠使病情得到有效緩解。

　　絲瓜鳳衣粳米粥

　　用雞蛋膜煎水取汁，煮粳米粥1碗，加入絲瓜再煮熟，加鹽、味精、麻油少許調味。每日1次，趁溫熱服完，適用于熱性哮喘病人。

　　杏仁豬肺粥

　　將杏仁去皮尖，洗凈。豬肺洗凈，切塊，放人鍋內出水后，再用清水漂洗凈。將洗凈的粳米與杏仁、豬肺—起放入鍋內，加清水適量，文火煮成稀粥，調味即可。隨量食用，適用于痰飲內盛哮喘患者。

　　常練咯痰、深呼吸，預防哮喘發(fā)作

　　此外，哮喘患者還可進(jìn)行適當的咯痰及深呼吸鍛煉。

　　有效排痰的方法為：深呼吸、屏氣，然后用力進(jìn)行兩次短而有力的咳嗽，將痰從肺的深部咳出。咳嗽時(shí)間不要太長(cháng)，宜在早晨起床后或餐前半小時(shí)及睡前進(jìn)行。

　　深呼吸鍛煉：患者取仰臥位，兩手重疊放在臍部，經(jīng)鼻吸氣后縮唇緩慢地將氣呼出，兩手稍向腹內加壓。步行時(shí)停下來(lái)深吸一口氣，然后再步行，同時(shí)緩慢地呼氣。縮唇呼吸，經(jīng)鼻緩慢地吸氣，用口呼氣時(shí)作吹口哨樣動(dòng)作，按節律進(jìn)行，盡量將氣呼凈。每次練習3～5分鐘，每天練習數次。

　　藥膳來(lái)相助，病情可緩解

　　豬肺1個(gè)，洗凈切塊，半夏、陳皮、白芥子各3g，用細紗布包藥與豬肺一同加水煮爛熟。吃肉、喝湯可治哮喘。

　　胡桃仁2枚、杏仁1小撮、瓜子仁60g、蒜頭梗10cm。水煎服，每日1劑，可治哮喘。

　　牛胎盤(pán)1個(gè)，甜杏仁5g、苦杏仁2g、生姜3片、紅棗3個(gè)，酒適量。牛胎盤(pán)洗凈浸泡12小時(shí)后，用開(kāi)水焯透切塊。

　　在灼鍋熟油下翻炒胎盤(pán)塊。熗適量黃酒、姜汁再炒后，加雙杏仁、姜片、棗及適量清水，倒入砂鍋內煲至熟爛食用。

　　此方具有潤肺鎮咳、養血填精、大補元氣等功能，用治哮喘、虛勞久咳、老年慢性支氣管炎等有效。

　　霜桑葉、冰糖、花生仁各12g，共煮至花生仁爛熟，去桑葉食用。每日1劑，可治哮喘。

　　茶葉5g、橘皮3g、款冬花4g，開(kāi)水沖泡，代茶飲，每日1劑。祛痰、止咳、平喘，可治哮喘、支氣管炎、咳嗽等。

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