早期輕度哮喘癥狀不頻繁的患者的管理

2017-06-14 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在RCT完成之前，指南委員會(huì )的成員有責任和權利考慮和權衡已出版文獻中的證據。建議的優(yōu)勢，基本原理，最重要的是推薦的成本效益分析應在指南中報告。

　　早期輕度哮喘和癥狀不頻繁的患者的管理

　　持續性哮喘盡管通過(guò)復雜的發(fā)展軌跡導致固定的氣流受限并降低了生存，但是這些影響是否在早期診斷的輕度哮喘（試驗入組或首次用藥前3個(gè)月內）中發(fā)生尚不清楚。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）減少輕度至中度哮喘患者的癥狀和急性發(fā)作，但并不清楚這些藥物是否阻止了固定氣流受限。基于人群的研究提出死亡率降低與ICS有關(guān)的觀(guān)點(diǎn)從未在隨機臨床試驗（RCT）中得到確認。由于缺乏理論，一些指南推薦ICS用作減輕癥狀和急性發(fā)作，以及改善肺功能，而不作為阻止固定氣流限制或降低死亡率而使用。

　　通常，指南建議僅對癥狀頻繁（癥狀出現≥2天/每周）的患者使用ICS進(jìn)行維持治療。為了評估基于癥狀所啟動(dòng)ICS的有效性，HelenReddel及其同事在“柳葉刀”中報道了START9研究的事后分析的結果，其中他們指出，當根據基線(xiàn)癥狀頻率（每周0-1個(gè)癥狀天，每周≥1-≤2個(gè)癥狀天，和每周≥2個(gè)癥狀天）在早期輕度哮喘患者中分層時(shí)，患者對布地奈德和安慰劑的反映沒(méi)有差異。他們尤其指出，在研究前2周有早期輕度哮喘和罕見(jiàn)或無(wú)癥狀的患者，其3年的布地奈德治療減少了嚴重哮喘相關(guān)事件以及肺功能的下降，并改善了日常癥狀。Reddel及其同事得出結論，他們的發(fā)現挑戰了傳統的建議，即僅向每周有超過(guò)2天癥狀的患者給予ICS，并建議指南應考慮降低嚴重哮喘相關(guān)事件的人口水平風(fēng)險的潛在力，即使日常的癥狀并不會(huì )對患者造成負擔。充分意識到自己結論的重大影響，他們仔細權衡了建議的利弊。

　　優(yōu)秀研究的事后分析在產(chǎn)生假設和設計未來(lái)研究中很有用，但它們不提供確鑿的證據。因此，Reddel及其同事需要在目標人群中通過(guò)恰當設計的RCTs來(lái)證實(shí)他們有趣的結果，例如具有罕見(jiàn)癥狀的早期輕度哮喘。然而，即使在RCsT中確認存在相同的陽(yáng)性效應，其臨床相關(guān)性仍然可疑。

　　事實(shí)上，將僅在試驗開(kāi)始前2周其癥狀被評估定義為罕見(jiàn)的患者置于長(cháng)期ICS治療有何意義？首先，為了評估嚴重程度，觀(guān)察時(shí)間應遠遠長(cháng)于2周。然后，連續3年使用200-400μg/天布地奈德的治療將伴有：日間癥狀的輕微減少，1000名患者中每年減少9個(gè)SARE（即，10年中0.1SARE個(gè)/患者），在1000名患者中每年減少90個(gè)口服類(lèi)固醇療程（即10年內每名患者少于一個(gè)療程），并且無(wú)降低死亡風(fēng)險的證據（如果有的話(huà)）。值得注意的是，使用常規ICS治療這些患者不符合第四版哮喘全球倡議推薦的周期“評估、治療和回顧患者的反應”，因為癥狀和急性發(fā)作這兩者都太罕見(jiàn)，因此不能用于回顧患者的反應，特別是下調日常ICS。關(guān)于預防固定氣流受限，值得注意的是，Reddel及其同事報告的ICS的小保護效應源于3年START研究A部分的事后分析，是由SARE刺激而出現的，而不是由于肺功能的下降。由于肺功能下降，START研究（B部分）的5年延期為陰性，并得出結論，ICS的早期干預不能降低固定氣流受限的風(fēng)險。

　　在RCT完成之前，指南委員會(huì )的成員有責任和權利考慮和權衡已出版文獻中的證據。建議的優(yōu)勢，基本原理，最重要的是推薦的成本效益分析應在指南中報告。早期輕度哮喘和罕見(jiàn)癥狀的患者應該被告知陽(yáng)性效果的評估程度以及每日使用ICS治療的潛在副作用。此外，正如Reddel及其同事所提出的，還應該為患者提供可選擇的必要時(shí)的治療，如使用快速作用的支氣管擴張劑和ICS組合，并進(jìn)行適當的培訓以識別并及時(shí)治療癥狀?lèi)夯图毙园l(fā)作。

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