凡是患者出現呼吸困難癥狀,都應注意是否為支氣管哮喘。呼吸困難幾乎可見(jiàn)于各個(gè)系統的疾病,但支氣管哮喘是呼氣性呼吸困難,呈發(fā)作性,肺部聽(tīng)診可發(fā)現哮鳴音。臨床應與下列疾病進(jìn)行鑒別:

　　(1)心源性哮喘

　　心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見(jiàn)于老年人。原因有:高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見(jiàn)。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,嚴重者有紫紺,面色灰暗,冷汗,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發(fā)作相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕口羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規律甚至有奔馬律。胸部X線(xiàn)示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴大。肺部有肺水腫征象,血管陰影模糊。由于肺水腫,葉間隔變闊,葉間隔線(xiàn)可下移至基底肺葉,對鑒別有幫助。在急診中,心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時(shí)鑒別有困難,可先用氨茶堿靜脈注射而不用腎上腺素或嗎啡,兩者的主要鑒別見(jiàn)下表:

　　支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別

　　支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡多起病于幼年多在中青年后起病病史有家族或個(gè)人過(guò)敏史、哮喘發(fā)作史,無(wú)心臟病史多無(wú)過(guò)敏史,有高血壓、冠心病或風(fēng)濕性心臟病病史。發(fā)作癥狀間歇發(fā)作,可有季節性,發(fā)作終止前常咳出粘稠痰常在夜間出現陣發(fā)性呼吸困難,可咯血性泡沫痰肺部體征兩肺滿(mǎn)布哮鳴音,肺部過(guò)度充氣體征兩側肺底部常有濕口羅音甚至滿(mǎn)肺濕口羅音。心臟體征正常,肺動(dòng)脈瓣區第二心音增強可有左心增大,心動(dòng)過(guò)速,奔馬律、心臟器質(zhì)性雜音X線(xiàn)表現肺野清晰,肺氣腫征可有肺部郁血或心臟增大征象藥物氨茶堿、β受體興奮劑有效強心甙,利尿藥、嗎啡,氨茶堿有效(2)喘息型支氣管炎

　　喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音,與支氣管哮喘甚難鑒別,在發(fā)病機制上也可能與感染性哮喘相同。鑒別要點(diǎn)在于仔細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。支氣管哮喘的首發(fā)癥狀為哮喘,可伴有輕微咳嗽,即使屬于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或陣發(fā)性的特點(diǎn),對平喘藥物的反應較敏感,在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,并咳出粘稠痰;雖然有的在發(fā)作之前即有咳嗽,但在發(fā)作之際咳嗽減輕或消失,痰液極難咯出。喘息性支氣管炎則有所不同,首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰,且咳嗽頻繁痰量多,可持續多年,尤以冬季為重,且較哮喘更為突出,往往遷延不愈,而其喘息為繼發(fā)癥狀,持續較久,一般平喘藥療效較差,與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同。有關(guān)氣道阻力、氣道反應性等肺功能檢查指標,喘息型支氣管炎在治療前后比較,其改善程度不如支氣管哮喘明顯。血與痰中嗜酸粒細胞不增加,如果病人有吸煙嗜好,則喘息型支氣管炎的可能性較大;支氣管哮喘患者即使有吸煙嗜好,在哮喘發(fā)作期間多能主動(dòng)停止抽煙,可供鑒別參考。

　　(3)嗜酸細胞性肺炎

　　這是一組肺嗜酸細胞浸潤的疾病,包括單純性嗜酸細胞性肺炎、遷延性嗜酸細胞肺炎、哮喘性嗜酸細胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘癥狀,特別是哮喘性嗜酸細胞性肺炎尤為明顯。該病可見(jiàn)于任何年齡,大多數與下呼吸道細菌感染有關(guān)。患者對曲菌呈過(guò)敏狀態(tài),故又名過(guò)敏性支氣管肺曲菌病。本病患者血中IgE也常增高,血中嗜酸細胞增多,多數病人對曲菌過(guò)敏原皮試呈Ⅰ型或Ⅲ型過(guò)敏反應,血清內多有沉淀素抗體存在。但肺部反復出現異常陰影,有陣發(fā)性咳嗽,可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸細胞。臨床上慢性哮喘病人,若病情頑固,并反復發(fā)生肺炎,即使痰中未分離出細菌,也有本病的可能,必須警惕。支氣管碘油造影常可發(fā)現中心支氣管擴張,痰栓中除有嗜酸細胞外,尚可發(fā)現曲菌。支氣管哮喘與幾種常見(jiàn)的嗜酸細胞性肺炎的臨床表現可有皮疹、哮喘、發(fā)熱、休克、嗜酸粒細胞增多或其他各種各樣的表現,也可能為嗜酸粒細胞增多兼有哮喘,或為呂弗琉綜合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲(chóng)感染后可引起嗜酸粒細胞暴發(fā)性肺炎,常有乏力及哮喘等表現。因此嗜酸粒細胞增多、哮喘、肺部浸潤、咳嗽、乏力、脈管炎,甚至肝脾腫大等,都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過(guò)敏反應。而上述三類(lèi)肺嗜酸粒細胞肺炎則是由各種不同病因所引起的過(guò)敏反應。

　　(4)氣管、主支氣管肺癌

　　由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞,出現咳嗽或喘息,甚至伴哮鳴音。但病人通常無(wú)哮喘發(fā)作史,咯痰可帶血,喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為局限性,平喘藥物無(wú)效。只要考慮到本病,進(jìn)一步做胸部X線(xiàn)檢查、CT、痰細胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

　　(5)肺栓塞

　　發(fā)病時(shí)可有呼吸困難和哮鳴音,若無(wú)咯血或胸部X線(xiàn)無(wú)陽(yáng)性,發(fā)現時(shí)須與支氣管哮喘鑒別。本病胸痛劇烈,紫紺明顯,伴有血壓下降,心電圖異常,血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。這些特點(diǎn)為支氣管哮喘起病時(shí)所罕見(jiàn)。

　　(6)慢性支氣管炎

　　慢性支氣管炎好發(fā)于老年人,但身體衰弱者或經(jīng)常接觸某些刺激性物質(zhì)如化學(xué)性氣體、吸煙、灰塵飛揚和病毒、細菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎。在慢性支氣管炎的基礎上,可發(fā)展為哮喘性支氣管炎,而在支氣管哮喘的基礎上又可并發(fā)慢性支氣管炎。單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑒別:前者經(jīng)常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而膿性成分增加,感染時(shí)可有低熱,白細胞及中性粒細胞稍增高,聽(tīng)診有散在性濕性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見(jiàn)的一類(lèi),大都為中年以上或老年患者。除有慢性支氣管炎的癥狀以外,視肺氣腫的嚴重程度而有不同程度的呼吸困難,尤其在寒冬季節,動(dòng)即喘促,甚至說(shuō)話(huà)亦有氣短胸悶。平靜呼吸時(shí)各呼吸輔助肌運動(dòng)明顯,有呼吸困難,唇指常見(jiàn)紫紺。夏秋緩解期也不能多勞動(dòng)。體格檢查,胸部前后徑增寬呈桶形,膈肌降低,呼吸運動(dòng)受限。其主要的鑒別要點(diǎn)為:平時(shí)緩解期內亦稍有咳嗽,走動(dòng)后易氣喘,家庭及個(gè)人過(guò)敏史不明顯,血及痰液中嗜酸粒細胞不增高,痰液中無(wú)或僅有少量枯什曼螺旋體及雷登晶體。

　　(7)腎性哮喘

　　慢性腎炎尿毒癥時(shí),因酸性代謝產(chǎn)物排出障礙導致的中毒，刺激主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器及呼吸中樞,出現深快呼吸,有時(shí)類(lèi)似哮喘發(fā)作。但通常無(wú)呼氣延長(cháng)及哮鳴音。懷疑為本病時(shí),做尿常規、腎功能檢查有異常,血氣分析顯示代謝性酸中毒,則有助本病診斷。

　　(8)急性細支氣管炎

　　小兒急性細支氣管炎,由病毒、鏈球菌、流行性感冒桿菌引起者為多。好發(fā)于冬春之交,多見(jiàn)于1歲以?xún)鹊男骸２〕坛跗皙q如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。傳到細支氣管時(shí),則在數小時(shí)內癥狀突變,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出時(shí)為甚,并迅速發(fā)展至哮鳴音及紫紺,有膿毒性熱型,體溫可高至39℃～40℃之間。應用抗生素如氯霉素等藥后,病程可縮短。肺部攝片有肺氣腫表現及支氣管周?chē)欔幱啊?/p>

　　(9)結節病

　　結節病為一種全身性肉芽腫病,侵犯支氣管而引起咳嗽、哮鳴、胸痛、發(fā)熱、乏力等。多發(fā)于20～40歲之間,常伴有全身淋巴結腫大及肺浸潤,白細胞計數減少,血沉常增高,平喘藥物效不佳。淋巴結活檢或纖維支氣管鏡活檢可以鑒別。

　　(10)矽肺

　　矽肺有職業(yè)接觸史,而無(wú)明顯過(guò)敏史,皮試陰性,胸部X線(xiàn)紋理增深及矽結節等陰影。