對(duì)于哮喘控制，肺功能僅僅是危險(xiǎn)因素嗎？

2017-03-05 來(lái)源：呼吸管家標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：更重要的是，正是由于癥狀主要的是哮喘患者的主觀感受和描述，受到諸多因素如感知能力、活動(dòng)水平、心理因素、生活習(xí)慣、文化背景以及患者表達(dá)能力的影響，才需要一個(gè)相對(duì)客觀的指標(biāo)來(lái)反映哮喘的控制水平。

　　1994年第一版GINA提出的評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，肺功能（FEV1和PEF）是主要標(biāo)準(zhǔn)之一。2006年GINA修訂時(shí)提出哮喘控制的概念，指出哮喘控制既包括當(dāng)前控制，也包括未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，而肺功能仍然是評(píng)估當(dāng)前控制的重要標(biāo)準(zhǔn)。2011至2015修訂的指南則提出，肺功能不再作為當(dāng)前控制的指標(biāo)，而是預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。GINA指出，初始FEV1低（特別是<60%）是哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也預(yù)示進(jìn)行性肺功能下降和發(fā)展為固定性氣流受限的高風(fēng)險(xiǎn)。GINA提出肺功能是預(yù)測(cè)哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，有大量臨床研究證據(jù)的支持，對(duì)臨床工作也有很大的指導(dǎo)意義。問(wèn)題是，肺功能和哮喘的當(dāng)前控制就完全沒(méi)有聯(lián)系嗎？哮喘的當(dāng)前控制就僅僅是癥狀控制嗎？

　　GINA指出，哮喘具有變性的特征，其可變性不僅表現(xiàn)在癥狀，也體現(xiàn)在氣流受限。作為檢測(cè)氣流受限的指標(biāo)，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF隨時(shí)間而變化，變化的幅度越大，哮喘的可能性也越大，這一點(diǎn)也是診斷哮喘的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。哮喘患者肺功能的這種可變性，既是哮喘的本質(zhì)特征，也反映了哮喘病情的變化，豈能和哮喘的當(dāng)前控制無(wú)關(guān)？的確，如同GINA所言，肺功能和哮喘癥狀之間的相關(guān)性不強(qiáng)，因患者的感知能力和活動(dòng)水平而異，但二者并非完全沒(méi)有關(guān)系。對(duì)同一個(gè)患者而異，肺功能的波動(dòng)常常也意味著癥狀的波動(dòng)，肺功能下降時(shí)癥狀也會(huì)加重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF短期內(nèi)出現(xiàn)下降的趨勢(shì)常常意味著癥狀加重甚至急性發(fā)作。GINA同時(shí)也指出，如果癥狀和肺功能不一致，需要重新考慮哮喘的診斷，如癥狀頻繁而FEV1正常，需考慮合并心血管疾病或者過(guò)度肥胖，癥狀少但FEV1明顯降低，需考慮患者對(duì)癥狀不敏感或活動(dòng)水平較低。這一描述其實(shí)已經(jīng)表明，肺功能可能和癥狀不一致，但絕非完全不一致、始終不一致。

　　更重要的是，正是由于癥狀主要的是哮喘患者的主觀感受和描述，受到諸多因素如感知能力、活動(dòng)水平、心理因素、生活習(xí)慣、文化背景以及患者表達(dá)能力的影響，才需要一個(gè)相對(duì)客觀的指標(biāo)來(lái)反映哮喘的控制水平。目前雖然有FeNO、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，但在穩(wěn)定性、可重復(fù)性和臨床實(shí)用性方面均遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及肺功能。缺少了肺功能指標(biāo)，哮喘控制評(píng)估的客觀性和準(zhǔn)確性必然大打折扣。正是基于這種考慮，哮喘藥物臨床試驗(yàn)幾乎均設(shè)定肺功能（FEV1或PEF）作為主要終點(diǎn)指標(biāo)，以考察藥物的有效性和安全性。一個(gè)有效的藥物除了能夠緩解和解除癥狀，必然要求觀察到肺功能的改善。從這些臨床試驗(yàn)得到的有效性結(jié)果，主要的還是反映了哮喘當(dāng)前控制，而非未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

　　綜上，肺功能在哮喘的診斷、監(jiān)測(cè)和控制評(píng)估當(dāng)中具有重要地位，既是預(yù)測(cè)急性發(fā)作和肺功能不可逆損害的危險(xiǎn)因素，也是反映哮喘當(dāng)前控制的主要指標(biāo)，和癥狀既有區(qū)別也有聯(lián)系，只有綜合考量癥狀和肺功能，才能真實(shí)、準(zhǔn)確地反映哮喘的當(dāng)前控制水平。2011年GINA不再使用“當(dāng)前控制”的概念，將肺功能僅僅作為未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，依據(jù)不充分，有失偏頗、略顯草率，也給臨床醫(yī)生帶來(lái)困惑。對(duì)臨床醫(yī)生而言，首先需要準(zhǔn)確理解并做到當(dāng)前控制，這是哮喘治療和管理的第一步，舍此，何以談降低哮喘的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)？因此，重回2006年關(guān)于哮喘控制的定義，應(yīng)是題中應(yīng)有之義。

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