一、治療目的

　　治療的主要目的是控制皮損進(jìn)展，促進(jìn)白斑復色。治療措施選擇主要考慮病期、面積、型別、部位、年齡、病程等。治療原則是盡早治療，盡可能根據不同患者需考量的因素采取個(gè)性化的綜合療法。治療細則介紹了各種治療方法的實(shí)施。

　　二、治療考慮的主要因素

　　治療措施選擇主要考慮6項要點(diǎn)：

　　1.病期

　　分為進(jìn)展期和穩定期。進(jìn)展期判定標準參考VIDA積分(VitiligoDiseaseActivityScore)：以近期內出現新皮損或原皮損擴大計分：6周內，﹢4；3個(gè)月內，﹢3；6個(gè)月內，﹢2；1年內，﹢1；至少1年內穩定，0。總分﹥1分即為進(jìn)展期，﹥4分定義為快速進(jìn)展期。

　　2.面積

　　分為4級(以手掌面積為體表面積的1％約略估計)：1級，輕度，＜1％；2級，中度，1％～5％；3級，中重度，6％～50％；4級，重度，＞50％。

　　3.型別

　　分為尋常型和節段型。尋常型又分為散發(fā)型、泛發(fā)型（50％）、肢端型和黏膜型。當時(shí)我們將局限型定為尋常型中的一型，而最近發(fā)表的全球共識已經(jīng)將局限型界定為一種尋常型或節段型的暫時(shí)現象，其可能向兩型中的一型發(fā)展。

　　4．部位

　　面部復色效果最好，口唇、手足部位復色效果最差。

　　5．年齡

　　分為成人和兒童白癜風(fēng)。治療效果兒童好于成人。

　　6．病程

　　早期療效好，病程長(cháng)者治療效果相對較差。

　　三、治療原則

　　治療原則指出，應盡早治療，盡可能采取個(gè)性化的綜合療法（中西醫相結合，外用內服藥物相結合，藥物和理療相結合，藥物和理療及外科手術(shù)療法相結合）。治療應長(cháng)期堅持，每療程至少持續3個(gè)月以上。分為進(jìn)展期及穩定期闡述：

　　(一)進(jìn)展期白癜風(fēng)

　　1.尋常型

　　（1）局限型：可外用糖皮質(zhì)激素或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑等；局部光療［可選窄譜中波紫外線(xiàn)（narrowbandultravioletB，NB-UVB）、準分子激光及準分子光、高能紫外光等］；免疫調節劑（可選轉移因子、胸腺肽、左旋咪唑等）。

　　（2）散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：中醫中藥；免疫調節劑（參考進(jìn)展期局限型）；VIDA積分＞3推薦系統用糖皮質(zhì)激素。光療及局部外用藥治療參考進(jìn)展期局限型。

　　2．節段型參考進(jìn)展期局限型治療。

　　（二）穩定期白癜風(fēng)

　　1.尋常型

　　（1）局限型：外用糖皮質(zhì)激素、氮芥、鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D？衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進(jìn)展期局限型或光化學(xué)療法。

　　（2）散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：NB-UVB；中醫中藥；自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥治療參考穩定期局限型。

　　2．節段型

　　自體表皮移植或黑素細胞移植（包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養表皮細胞懸液移植、自體培養黑素細胞移植等）；其他參考穩定期局限型治療。

　　四、治療細則

　　（一）糖皮質(zhì)激素治療

　　局部外用糖皮質(zhì)激素治療適用于白斑面積＜10％的皮損。用超強效或強效激素。當時(shí)指出療效最好的部位是面部和頸部，但目前對面頸部皮損主要推薦用鈣調磷酸酶抑制劑。《指南》特別指出，要注意激素長(cháng)期應用的不良反應。實(shí)際應用中，除面、胸、背部外，外用激素的不良反應并不像人們所擔心的那樣嚴重。

　　系統用糖皮質(zhì)激素治療主要適用于泛發(fā)性快速進(jìn)展期白癜風(fēng)患者。可小劑量口服潑尼松每日0.3mg/kg，連服1.5～3個(gè)月，無(wú)效中止。見(jiàn)效后每2～4周遞減5mg，至隔日1片，維持3～6個(gè)月。或復方倍他米松lml，肌內注射，每20～30天1次，可用1～4次。由于其不良反應多，不建議長(cháng)期系統用激素治療。作者本人較少應用激素治療白癜風(fēng)，對快速進(jìn)展期患者，為盡快控制病情，前3天通常加倍使用，減藥及停藥較早。在快速控制疾病進(jìn)展后，依靠中藥及免疫調節劑繼續治療。

　　（二）光療及光化學(xué)療法（PUVA）

　　1．局部光療局部光療有NB-UⅤB、308nm準分子激光及準分子光等。每周治療2～3次，起始劑量為最小紅斑量的70％（約150mJ/cm2），以后每次增加10％～15％，直至出現紅斑，維持紅斑量繼續治療。討論時(shí)對高能紫外光及氦氖激光意見(jiàn)不一。由于高能紫外光療效較差，正常皮膚色素沉著(zhù)時(shí)間太長(cháng)，氦氖激光療效不肯定，筆者認為這兩種光的治療應予淘汰。

　　2.全身光療全身NB-UⅤB治療適用于年齡＞9歲，白斑累及面積＞20％的患者。對年齡＜9歲，皮損泛發(fā)的進(jìn)展期并能密切配合治療的兒童也可應用。治療方法：起始劑量為最小紅斑量的70％，以后每次增加10％～15％，直至淡紅斑出現。每周照射2～3次。部分患者對NB-UVB可產(chǎn)生光耐受性，治療次數及療程視個(gè)體光敏感性而定（繼續光療色素島面積不再增加考慮光耐受產(chǎn)生）。出現耐受后可休息3～6個(gè)月再繼續治療。

　　指南用了較大的篇幅敘述PUVA，就目前應用情況看，PUVA必將由方法更簡(jiǎn)便效果及安全性更好的NB-UⅤB取代。

　　（三）移植治療

　　適用于穩定期白癜風(fēng)患者，尤其適用于局限型和節段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和大小，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養表皮細胞懸液移植、自體培養黑素細胞移植及單株毛囊移植等。自體表皮片移植及表皮細胞懸液移植操作方便，且療效較好。移植治療與光療聯(lián)合治療可以提高臨床療效。存在問(wèn)題：復色局部可出現色素深于周邊正常皮膚，殘留花斑樣白；供皮區色素沉著(zhù)或脫色，或輕微瘢痕形成。

　　隨著(zhù)細胞培養技術(shù)的改進(jìn)，黑素細胞能在短期內擴增數10倍，為大面積節段型白癜風(fēng)的自體黑素細胞移植治療帶來(lái)了希望。

　　（四）鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑

　　外用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司霜。治療時(shí)間為3個(gè)月～1年。復色效果最好的部位是面部和頸部。黏膜部位和生殖器部位也可以使用。

　　（五）維生素D？衍生物

　　外用鈣泊三醇及他卡西醇可用于治療成人白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D？衍生物可以與NB-UⅤB、308準分子激光、PUⅤA等聯(lián)合治療，也可以與外用激素和鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用鈣泊三醇或他卡西醇可增強NB-UⅤB治療白癜風(fēng)的療效。由于鈣泊三醇及他卡西醇具有對UⅤA和UVB的光保護作用，所以建議光療前1日晚上使用。

　　（六）中醫中藥

　　中醫中藥是我國白癜風(fēng)治療的一大特色，但由于其特殊性，難以用統一的方劑及獲得循證醫學(xué)證據。指南中只能提出一個(gè)大的原則，指出需辨病結合辨證：分為進(jìn)展期和穩定期2個(gè)階段，形成與之相對應的4個(gè)主要證型（風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò )證）。進(jìn)展期表現為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯，穩定期表現為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò )證。兒童常表現為脾胃虛弱。治療上，進(jìn)展期以驅邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據部位選擇相應引經(jīng)藥。需要指出的是，中藥方劑中大多帶有刺蒺藜，我們的院內制劑“白凈顆”、“白凈膠囊”中過(guò)去均含此成分，出現現過(guò)肝損害的患者，特別是兒童患者，經(jīng)反復分析，去除此成分后，再未發(fā)生肝損害。

　　（七）脫色治療

　　主要適用于白斑累及面積﹥95%的患者。已經(jīng)證實(shí)對復色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。常用脫色劑：20％莫諾苯腙（氫醌單苯醚），每日2次，連用3～6周；也可用20％4-甲氧基苯酚霜（對苯二酚單甲醚）。因為目前國內尚無(wú)這些藥物，指南只是引用資料。臨床實(shí)踐中我們采用Q755nm激光療效頗滿(mǎn)意。從激光的特性看，Q694nm激光（紅寶石）可能更佳。

　　（八）遮蓋療法

　　用于暴露部位皮損，采用含染料的化妝品涂擦白斑，使顏色接近周?chē)Ｆつw色澤。

　　（九）兒童白癜風(fēng)

　　局限性白斑：＜2歲的兒童，一般外用中效糖皮質(zhì)激素治療，采用間歇外用療法（用4周，停2周），2個(gè)月內無(wú)反應則可能無(wú)效，需換用其他治療方法；＞2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。局部外用維生素D？衍生物可能加強激素的療效。局部鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司軟膏及吡美莫司霜等對兒童白癜風(fēng)效果較好（＞2歲的兒童）308nm準分子激光可用于治療＜2歲兒童。臨床治療中，我們對＜2歲的兒童應用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑，未發(fā)現可見(jiàn)的不良反應。

　　泛發(fā)白斑：＞9歲的兒童，皮損面積＞20％，采用NB-UVB治療。＜9歲的兒童皮損泛發(fā)也可以考慮采用NB-UVB治療。快速進(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10mg/d，連用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重復治療1次。

　　（十）輔助治療

　　應避免外傷和暴曬，特別是在進(jìn)展期。補充維生素B、維生素E、葉酸、鋅劑、鈣劑及硒等可能有一定幫助。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢(xún)，解除顧慮、樹(shù)立信心、堅持治療。由于未達成一致意見(jiàn)，維生素C未被列入輔助治療藥物中，臨床上我們將其作為抗氧化成分之一與其他抗氧化藥物起應用。