瘢痕是最常見(jiàn)的皮膚良性腫物之一，它不僅影響外觀(guān)，還會(huì )造成患者心理障礙，而且會(huì )因痛癢等癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量。患者到皮膚科最常求治的是增生性瘢痕與瘢痕疙瘩，以及痤瘡后瘢痕，故此本文就這幾種瘢痕的治療予以較詳細的討論。
1、增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的治療
增生性瘢痕與瘢痕疙瘩雖然有很多相似之處，但是從發(fā)生機制到療效預后不盡相同，故此兩者的鑒別診斷對于皮膚外科醫師非常重要。增生性瘢痕是指外傷后沿傷口形成的隆起性瘢痕，通常不會(huì )顯著(zhù)超出傷口區域，雖然早期可以表現為瘢痕疙瘩樣鮮亮紅色和痛癢等癥狀，但是手術(shù)1年后一般會(huì )呈現萎縮，色澤變暗，甚至成為皮色，癥狀也逐漸減輕或消失。一般來(lái)講增生性瘢痕治療效果較好。瘢痕疙瘩在黑人、西班牙人及亞洲黃種人中高發(fā)，
其特點(diǎn)為：
①發(fā)生誘因通常不明，或發(fā)生前局部曾有輕微損傷和炎癥反應，諸如蚊蟲(chóng)叮咬、毛囊炎、痤瘡、水痘等；
②好發(fā)于頸、胸背、耳垂，累及范圍多遠遠超過(guò)原先損傷的部位；
③皮損持續生長(cháng)，皮損表面常表現為鮮亮紅色；
④痛癢等癥狀明顯。總體說(shuō)瘢痕疙瘩治療復發(fā)率較高。
治療增生性瘢痕與瘢痕疙瘩常用的措施包括：皮損內皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射、冷凍、激光治療、手術(shù)切除、放療、硅膠膜制品貼敷、外用咪喹莫特和多磺酸粘多糖等
藥物。還有一些藥物被證明有一定療效，但是由于缺乏基于循證醫學(xué)的驗證，或是由于藥物本身的局限性，沒(méi)有被廣泛采用，包括：5-Fu、博來(lái)霉素、維甲酸、鈣通道阻斷劑、絲裂霉素C、干擾素-α2b等。
1.1皮損內皮質(zhì)類(lèi)固醇激素注射：這是迄今為止應用最廣泛的治療方法，據統計治療后復發(fā)率為50%[1]。在歐美國家曲安縮松注射液最常用，依據皮損大小選擇濃度10～40mg/ml。通常需要多次局封注射，間隔時(shí)間為1個(gè)月，如果皮損較大，每次可以適當增加濃度。在國內由于藥物品種的限制，最常用的是長(cháng)短效丙酸倍他米松混合制劑。每次注射一支，如果皮損面積大，可以加入適當量
利多卡因稀釋?zhuān)⑸溟g隔時(shí)間是4周，通常3～4次為一個(gè)療程。激素注射有助于軟化瘢痕和減輕癥狀，效果理想時(shí)瘢痕顯著(zhù)萎縮，但是無(wú)法恢復正常外觀(guān)。激素局封可能發(fā)生的副作用有組織萎縮、
色素沉著(zhù)或減退、毛細血管擴張等。由于激素局部注射會(huì )有一定量系統吸收，所以該方法不適用于較大的瘢痕，必須加以總量控制。
1.2冷凍治療：研究認為冷凍能夠改善真皮膠原的合成，使瘢痕膠原恢復正常。冷凍治療只適合于較小的瘢痕，過(guò)度使用會(huì )造成創(chuàng )面愈合延遲、疼痛和色素沉著(zhù)顯著(zhù)。單純冷凍治療瘢痕時(shí)比常規冷凍治療頻率要高，可以數天冷凍一次。近年主張在激素局部注射之前進(jìn)行冷凍治療，一方面可以發(fā)揮冷凍的治療效果，另一方面冷凍造成的組織腫脹有利于激素的注射、浸潤和吸收。
1.3手術(shù)治療：手術(shù)僅是一種塑形手段，它必須與其它治療結合使用，否則復發(fā)率幾乎為100%，而且復發(fā)瘢痕顯得更為嚴重。換言之，絕大多數治療方法有一定預防瘢痕的作用，對于肥厚成熟的瘢痕往往效果很差，手術(shù)切除瘢痕可以為其它治療方法創(chuàng )造預防瘢痕的機會(huì )，同時(shí)通過(guò)減張縫合和皮膚精良對合也能起到預防瘢痕的作用。手術(shù)過(guò)程中要注意盡量減少對手術(shù)切緣的破壞，盡量不要使用電切電凝設備，必須止血徹底；縫合時(shí)注意皮下減張縫合，不留死腔；皮膚對合要保持外翻整齊，不能有張力。手術(shù)后可以選擇放療、局部激素注射等后續治療。
1.4放療：放療是手術(shù)的好搭檔，一般在手術(shù)后實(shí)施。過(guò)去常采用淺層X(jué)線(xiàn)照射，直線(xiàn)加速器電子束照射比前者更容易控制照射的深度和強度，所以成為目前的主流技術(shù)。研究證實(shí)放療應在手術(shù)后24h內實(shí)施，連續5次左右，平均5年治愈率為80%。有幾點(diǎn)值得注意：①放療會(huì )造成局部紅腫痛及閉合延遲，所以術(shù)后護理要到位，而且適當推遲拆線(xiàn)時(shí)間；②放療是有總劑量限制的，對于一處皮損而言要累記每次治療的射線(xiàn)劑量，如果達到上限就不能再放療了。所以說(shuō)，目前不主張直接放療瘢痕，要把有限的放療劑量用在刀刃上，即手術(shù)后預防瘢痕形成，隨意浪費劑量可能給患者造成終身遺憾；③放療時(shí)醫療人員的具體操作，尤其是模具的擺放會(huì )直接影響到療效，所以必須加強操作人員的責任心。雖然放療的效果比較明確，但是近來(lái)有學(xué)者堅持認為良性腫物不應實(shí)施放療。
1.5激光治療：事實(shí)證明CO2激光和氬激光燒灼治療瘢痕復發(fā)率高達99%。目前認為585nm脈沖染料激光照射瘢痕有一定療效，建議與激素局封配合使用。也有人嘗試Nd:YAG激光治療，雖然初步研究結果樂(lè )觀(guān)，但是還需進(jìn)一步深入研究。
1.6硅膠膜制品：硅膠膜外敷是一種無(wú)創(chuàng )預防瘢痕的方法，所以目前被廣泛應用。據認為外敷硅膠膜有助于皮膚組織水合作用，能夠軟化已形成的瘢痕，可以減輕紅腫、痛癢等炎癥反應，進(jìn)而發(fā)揮預防瘢痕的作用。一般要求傷后早期就使用硅膠膜制品，每天外敷12h以上。硅膠膜制品需定期清洗，但可以反復應用直至失去粘性，再更換新品。對于硅膠膜制品的療效文獻報道差異很大，最高者達到70%～80%有效率，也有研究認為硅膠膜制品的作用機制等同于封包，總體說(shuō)來(lái)尚缺乏隨機對照臨床觀(guān)察試驗的客觀(guān)數據。
1.7其它藥物
1.7.1咪喹莫特乳膏：它可以誘導產(chǎn)生多種炎癥因子。TNF-α被認為能夠抑制成纖維母細胞膠原的合成，這可能是外用咪喹莫特治療瘢痕的機制。目前研究認為外用該藥8周有一定療效，但是相關(guān)數據隨訪(fǎng)時(shí)間都比較短，而且該藥有一定的局部刺激作用。
1.7.25-Fu：它具有抑制DNA合成的作用。相比其毒副作用，該藥的治療效果并不突出，所以沒(méi)有被廣泛使用。該藥外用易引起潰瘍和色素沉著(zhù)，局部注射有引發(fā)貧血、血小板和白
細胞減少的可能。
1.7.3博來(lái)霉素：該藥是一種化療藥，在細胞水平有多個(gè)作用靶點(diǎn)。由于考慮到毒副作用，該藥很少被臨床使用。
1.7.4干擾素α-2b：它能夠調節生長(cháng)因子的活性，具有抗增生和抗纖維化的作用。既往曾有人嘗試外用干擾素藥膏和局部注射干擾素治療瘢痕，但是效果不十分理想。
1.7.5苯磺酸粘多糖及相關(guān)肝素鈉、透明質(zhì)酸混合藥物：該類(lèi)藥物的核心成分是肝素鈉和透明質(zhì)酸，外用經(jīng)透皮吸收后可以在皮膚層次內發(fā)揮肝素鈉和透明質(zhì)酸的作用。肝素鈉有促進(jìn)血液循環(huán)增加代謝的作用，而透明質(zhì)酸被認為在傷口愈合早期發(fā)揮重要作用，所以從理論上講該藥具有一定預防瘢痕發(fā)生的作用。由于該藥外用副作用較小，而且劑型有助于發(fā)揮封包作用，所以目前在臨床上廣泛使用，通常拆線(xiàn)后就開(kāi)始外涂，每日2次，涂時(shí)應反復揉搓促進(jìn)吸收，連續應用半年以上。
增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的治療方法很多，但是還沒(méi)有一種被公認為治療金標準，故此在臨床上通常采取多種方法聯(lián)合序貫應用。在選擇治療方法前要充分評估患者的病情、需求及客觀(guān)狀態(tài)。常采取的治療路徑如下：如果患者初次求治，皮損不大、癥狀明顯且一般狀況良好，就可以選擇冷凍加激素局封治療；如果無(wú)效，再考慮手術(shù)加放療，倘若患者不宜放療，也可以在術(shù)后配合激素局封等其它措施；局封或手術(shù)放療之后，局部需要加壓包扎配合硅膠膜制品外敷，也可以外涂苯磺酸粘多糖、干擾素凝膠等藥物。總之增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的治療對于皮膚科醫師是一項挑戰，也需要患者的密切配合。
2、痤瘡瘢痕的治療
痤瘡瘢痕是瘢痕治療的又一個(gè)熱門(mén)話(huà)題，不僅因為它常見(jiàn)，而且因為它讓皮膚科醫師感到非常棘手。探討痤瘡瘢痕的治療，首先要明確它的分級和分類(lèi)。痤瘡瘢痕分級分類(lèi)的方法很多，下面以一種為例探討治療方法。可將痤瘡瘢痕分為斑片型、輕度、中度和重度。斑片型是指既不突出，也不萎縮的明顯色斑，色斑既可以表現為紅斑，也可以表現為色素沉著(zhù)或色素減退；輕度痤瘡瘢痕：指在1250px以外無(wú)法辨認的瘢痕，不會(huì )妨礙社交活動(dòng)。這類(lèi)瘢痕很容易通過(guò)
化妝手段遮掩；中度痤瘡瘢痕：在1250px距離處可以清晰看到，可以是萎縮性瘢痕，也可以是增生性瘢痕。如果是萎縮性瘢痕，當伸展皮膚時(shí)可以變平。這種瘢痕因為容易看到，化妝遮掩效果也不好，所以有可能給患者造成社交心理障礙；重度痤瘡瘢痕：在1250px以外能清晰看到，各種化妝手段都不能掩蓋，對患者的心理會(huì )有極大損害。重度的萎縮性瘢痕無(wú)法展平。
根據痤瘡瘢痕形態(tài)又可將其分為斑片型、丘疹型、瘢痕疙瘩型、碾壓弧形凹陷型（rolling）、冰錐型、箱式凹陷型（Boxcar）、搭橋型和隧道型。
斑片型痤瘡瘢痕的治療：紅色斑片型瘢痕在病理上只累及表皮和真皮淺層，通常伴有炎癥反應，治療可以選擇治療血管疾患的激光，必要時(shí)配合使用抑制炎癥的藥物；色素沉著(zhù)斑片型瘢痕可以選擇維甲酸、氫醌霜、壬二酸等藥物外用，輕度化學(xué)剝脫術(shù)也有一定效果。對于治療效果不好的病例，還可以嘗試治療色素疾患的激光，但是有加重色素沉著(zhù)的風(fēng)險。色素減退斑片型瘢痕治療效果較差，可以借鑒白癜風(fēng)治療。有報道磨削、微針、細針電灼治療有一定效果。
輕度痤瘡瘢痕的治療：對于瘢痕較少的患者，萎縮性瘢痕可以選擇膠原、透明質(zhì)酸填充注射治療。還可以選擇一種自體血液注射激光治療方法，對萎縮和增生性瘢痕都有療效。具體步驟是用1ml注射器取靜脈血，然后立即注射入瘢痕中，使其腫脹，再用治療血管疾患的激光低能量照射，破壞瘢痕組織[3]。這種自體血液注射仿佛在瘢痕處人為制造了一個(gè)血管瘤。激光照射除破壞瘢痕作用外，其熱效應還有助于膠原重塑。
對于瘢痕較多的患者，首先可以選擇微晶磨削。微晶磨削損傷小、安全系數高，但是只對表皮淺層有療效，故而只適用于輕度痤瘡瘢痕。其次可以選擇皮膚針刺療法，又叫膠原誘導療法。其原理是通過(guò)針刺手段造成真皮層損傷，繼而誘發(fā)新膠原合成。過(guò)去常利用細針頭治療，治療深淺對于操作者是一個(gè)極大考驗。近年法國、韓國相繼推出專(zhuān)用器械--微針（Microneedle），通過(guò)型號將針的大小和深淺都固定下來(lái)，再配以滾軸，非常方便使用。針刺療法不適用于眼周和鼻部。最后，還可以選擇非熱蝕性激光。該類(lèi)激光是由二極管發(fā)生，常用波長(cháng)為1320、1450、1540nm，屬于中波紅外線(xiàn)。這類(lèi)激光的特點(diǎn)是對表皮沒(méi)有作用，標靶是真皮中的水分，只對真皮膠原有破壞和促進(jìn)重建的作用。
中度痤瘡瘢痕的治療：如果瘢痕較少，可以選擇瘢痕下針挑游離、自體血液注射結合激光治療、非熱蝕性激光治療、治療血管疾患的激光以及皮膚針刺。皮下剝離是指用細針從瘢痕外緣刺向瘢痕底部，挑斷瘢痕與基底的纖維連接，使瘢痕難以維持形態(tài)。該方法會(huì )造成少量出血和小血腫，這種體積效應對于萎縮性瘢痕是有利的，而且還可以促進(jìn)真皮膠原合成。
瘢痕較多時(shí)，需要根據瘢痕類(lèi)型進(jìn)行選擇治療方法。對于萎縮性瘢痕，可以選擇熱蝕激光進(jìn)行磨削換膚。常用熱蝕磨削激光包括脈沖CO2激光、鉺激光。近來(lái)機械磨削又重新被應用于中度瘢痕治療。另外射頻技術(shù)也可以發(fā)揮熱蝕磨削效果。近年來(lái)點(diǎn)陣激光問(wèn)世，其對萎縮性瘢痕的治療效果得到醫師和患者的公認，目前沒(méi)有廣泛應用主要局限于價(jià)格因素。除此以外深度化學(xué)剝脫也被認為有效，但是風(fēng)險大，尤其對于亞洲黃種人群。針對增生性瘢痕，過(guò)去常采用激素局部注射或細胞毒藥物局封。所用細胞毒藥物有5-Fu（50mg/ml）和博來(lái)霉素，它們也可以與激素合用。注射時(shí)每次少于1ml，每點(diǎn)大約0.1～0.3ml。治療前還可嘗試進(jìn)行冷凍。曾有文獻報道治療血管疾患的激光對于肥厚性瘢痕有一定療效，外用咪喹莫特、局部注射維拉帕米（2.5mg/ml，0.5～2ml/次）也可以治療增生性瘢痕。
重度痤瘡瘢痕的治療：重度痤瘡萎縮性瘢痕，尤其是箱式凹陷型和冰錐型瘢痕需要進(jìn)行切除，一般采用環(huán)鉆，必要時(shí)實(shí)施美容手術(shù)、減張縫合。也有人選擇局部深度化學(xué)剝脫及CO2激光燒灼。如果萎縮性瘢痕過(guò)于廣泛，就會(huì )表現為面部局部萎縮，在處理瘢痕的同時(shí)，實(shí)施脂肪移植填充注射是一個(gè)恢復整體容貌的好方法。對于重度增生性瘢痕，可以考慮激素局封治療，對少數相對孤立的皮損必要時(shí)采用手術(shù)方法治療。
以上只是逐一介紹了各種痤瘡瘢痕的治療方法，臨床實(shí)際工作中，患者的皮損千變萬(wàn)化，各種時(shí)期、各種類(lèi)型的瘢痕會(huì )同時(shí)存在，所以治療也要采取一種多方法聯(lián)合序貫治療的理念。痤瘡治療順序是先重型后輕型，治療方法選擇順序是先有創(chuàng )再無(wú)創(chuàng )，還要注意治療護理并重。
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