肝癌是一種具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，規范、精準的病理診斷是影響肝癌整個(gè)診治過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節，在肝癌診斷、治療和預后判斷等方面有著(zhù)重要作用。

2015年，中國抗癌協(xié)會(huì )肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )等7個(gè)學(xué)會(huì )或學(xué)組共同推出《原發(fā)性肝癌規范化病理診斷指南》（下稱(chēng)“指南”），標志著(zhù)我國向肝癌規范化病理診斷邁出了重要的一步。

日前，在上海召開(kāi)的肝臟臨床病理診斷高峰論壇上，多位病理學(xué)專(zhuān)家結合該指南頒布以來(lái)的實(shí)踐經(jīng)驗，分享了自己對規范化病理診斷的看法和實(shí)踐體會(huì )。

指南的指導意義

第四軍醫大學(xué)西京醫院病理科李增山教授認為，2015版指南對規范病理科的實(shí)踐具有重要意義。該指南對組織固定、取材、病變特點(diǎn)觀(guān)察、免疫組化和分子病理等方面提出了規范化的要求，有助于作出準確的病理診斷，指導臨床采取適當的治療措施。

在規范化病理診斷的具體操作中，李增山教授認為需重點(diǎn)關(guān)注「7點(diǎn)」基線(xiàn)取材方案、微血管侵犯（MVI）、衛星結節、特殊組織學(xué)類(lèi)型（例如復合型肝細胞-膽管細胞癌、雙表型肝細胞癌）和免疫組化等方面。

肝癌規范化取材的五個(gè)要點(diǎn)

山東省千佛山醫院病理科孫青教授指出，規范化取材為后續正確的病理報告打下了基礎。由于肝癌的外周區域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區域，是高侵襲性細胞群體分布的集中區域，是微血管侵犯和衛星結節形成的高發(fā)區域，也是影響轉移、復發(fā)和預后的高風(fēng)險區域。因此，應特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀(guān)評估肝癌的生物學(xué)特性。

在具體取材操作上，主要需注意以下五點(diǎn)：

1.對距腫瘤≤1cm（近癌旁或切緣）和>1cm（遠癌旁或切緣）處的肝組織分別取材，以觀(guān)察腫瘤轉移結節、異型增生結節以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；

2.在腫瘤無(wú)出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區域，還應增加取材；

3.切除之后的小標本及淋巴結等應單獨放置；

4.對手術(shù)切緣、重要血管和膽管切緣用染料或縫線(xiàn)進(jìn)行標記；

5.盡可能將腫瘤標本在離體30分鐘以?xún)惹虚_(kāi)固定或送達病理科處理。

MVI病理診斷的研究數據

MVI是指顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見(jiàn)到腫瘤細胞實(shí)性巢團，當脈管腔內懸浮癌細胞數目≥50個(gè)時(shí)，即可計為MVI。MVI不僅是肝癌術(shù)后復發(fā)風(fēng)險的重要預測指標，也是臨床肝癌術(shù)后抗復發(fā)治療的重要病理學(xué)指征。

因此，2015版指南首次提出病理報告中應常規診斷MVI，同時(shí)建立了MVI病理分級標準：M0，未發(fā)現MVI；M1（低危組），≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁（≤1cm）肝組織區域；M2（高危組），>5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁（>1cm）肝組織區域。病理科常規診斷MVI有助于臨床醫生采取合理的抗復發(fā)治療，例如給予靶向藥物索拉非尼等。

那么，在病理科實(shí)際檢查的肝癌標本中，合并MVI的情況如何呢？鄭州大學(xué)第一附屬醫院李珊珊教授介紹了該院的觀(guān)察結果。

依據病理科的統計數據，原發(fā)性肝癌合并MVI的特點(diǎn)主要有：

1.MVI在原發(fā)性肝癌中非常常見(jiàn)，不同大小腫瘤合并MVI的比例從24～100%不等；

2.隨著(zhù)病灶變大，合并MVI的比例增加，直徑超過(guò)10cm的腫瘤100%合并MVI（圖1）；

3.多結節肝癌比單結節肝癌更常發(fā)生MVI，比例分別為71.4%和37.5%。

肝臟癌前病變的病理診斷進(jìn)展

復旦大學(xué)附屬中山醫院病理科紀元教授介紹了異型增生結節和肝細胞腺瘤（HCA）這兩種肝癌癌前病變的病理診斷進(jìn)展。

HCA是肝細胞發(fā)生的良性腫瘤性單克隆病變，好發(fā)于年輕女性，腫塊可單發(fā)或多發(fā)。HCA鏡下表現為增生的肝細胞、孤立小動(dòng)脈、炎癥細胞浸潤、血竇擴張。增生的肝細胞可有脂肪變、透明變，偶見(jiàn)假腺樣結構。世界衛生組織（WHO）將HCA分為HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類(lèi)型等4種亞型，其中β-catenin活化型HCA癌變風(fēng)險增加。

小結

在精準醫療時(shí)代，肝癌病理診斷的觀(guān)念和模式也需要更新，以往肝癌病理診斷更多地是關(guān)注腫瘤形態(tài)，現在更多地關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為，例如有無(wú)微血管侵犯等。2015版指南與時(shí)俱進(jìn)，包含了診斷觀(guān)念的更新和模式的創(chuàng )新，其實(shí)施將會(huì )在很大程度上提升病理診斷在肝癌診療中的作用。