鼻咽癌是我國南部高發(fā)的惡性腫瘤，其治療失敗的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移，5年局部復發(fā)率為18.3%。局部復發(fā)包括鼻咽腔內復發(fā)和區域復發(fā)，區域復發(fā)包括鼻竇、側顱底和鼻咽顱底，其中鼻咽顱底占59.8%。

　　鼻咽顱底通常指翼腭窩和顳下窩、海綿竇、斜坡和咽旁間隙。放療后鼻咽部的改變多樣性包括腫瘤復發(fā)和非腫瘤病變，其中非腫瘤的病變有纖維壞死組織(纖維化、疤痕和骨壞死)和炎性組織(肉芽、骨髓炎和骨壞死并感染)，二者的治療方式是截然不同的。因此，如何鑒別局部復發(fā)和放療后改變至關(guān)重要。

　　在臨床上，鼻咽癌放療后隨診的主要手段為磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等影像學(xué)檢查，但由于放療野的組織改變多樣性，使得MRI檢查存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，需要進(jìn)行病理學(xué)檢查，以減少誤診、誤治。本研究中回顧性分析了鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變進(jìn)行內鏡活檢手術(shù)的病理結果，評價(jià)其診斷價(jià)值。

　　研究回顧性分析2006年2月至2010年2月間鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者84例，將內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的病理檢查結果分別與磁共振成像(MRI)診斷、隨訪(fǎng)(≥2年)結果進(jìn)行比較，評價(jià)內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的診斷價(jià)值。

　　主要結果

　　MRI顯示，斜坡區病變71例，翼腭窩和顳下窩病變5例，咽旁間隙病變4例，海綿竇病變4例。內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷腫瘤復發(fā)35例，其中低分化鱗癌30例，癌巢5例；非腫瘤病變49例。

　　內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷與MRI診斷結果有關(guān)。

　　在隨訪(fǎng)≥2年的76例患者中，內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷腫瘤復發(fā)28例，非腫瘤病變48例。MRI診斷腫瘤復發(fā)36例，非腫瘤病變40例。隨訪(fǎng)證實(shí)腫瘤復發(fā)30例，非腫瘤病變46例。

　　內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷結果與隨訪(fǎng)結果比較，差異無(wú)統計學(xué)意義。MRI診斷結果與隨訪(fǎng)結果比較，差異無(wú)統計學(xué)意義。

　　鼻內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為90.0%、97.8%和95.0%。MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為80.0%、73.9%和76.0%。

　　圖1內鏡下經(jīng)蝶竇進(jìn)路處理鼻咽癌放療后斜坡區病變A：MRI顯示斜坡區病變，病變呈T2W1稍強信號；B：內鏡下經(jīng)蝶竇進(jìn)路暴露斜坡區，取活檢；C：內鏡下的術(shù)后情況，病理示骨質(zhì)壞死

　　討論

　　鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變診斷的現狀和內鏡檢查的優(yōu)勢：

　　在鼻咽癌放療后的隨診中，MRI等影像檢查發(fā)現鼻咽顱底腫物后，臨床如何明確診斷是十分重要的。因為復發(fā)的鼻咽癌采用再程放療，其放射性損傷明顯增加，導致患者的死亡率增加，生存質(zhì)量下降，所以腫瘤性質(zhì)可直接影響后續的治療和患者的預后。

　　作為臨床隨診的檢查方法，MRI對于局部病變的診斷存在一定的漏診和誤診率(13%～18%)，僅憑MRI檢查結果判斷鼻咽癌復發(fā)是不夠的。雖然其他影像學(xué)的檢查如脫氧葡萄糖－正電子發(fā)射斷層顯像和氟代脫氧葡萄糖PET－CT，對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷有所提高，但存在一定的假陽(yáng)性率，需要結合病理才能盡早檢出鼻咽癌放療后的殘存腫瘤。

　　因此，臨床上迫切需要尋找有效、微創(chuàng )、低成本的方法對鼻咽癌放療后影像學(xué)復查發(fā)現顱底病變的患者進(jìn)行早期鑒別診斷和確診。

　　由于鼻咽顱底位置深在，周?chē)馄蕪碗s，病理診斷最大的困難是無(wú)法用常規方法取材。目前，國內采用纖維鼻咽鏡進(jìn)行隨診和活檢，其對鼻咽部病變復發(fā)的病理診斷具有一定優(yōu)勢，但對病變不在鼻咽腔，即鼻咽以外的部位難以進(jìn)行活檢。目前，擴大內鏡入路能夠提供處理前、中和后顱窩病變的方法。但內鏡技術(shù)對鼻咽癌放療后顱底病變的診斷意義尚缺乏報道。

　　本研究中，MRI顯示腫瘤復發(fā)43例，非腫瘤病變41例。內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理結果顯示，腫瘤復發(fā)35例，非腫瘤病變49例。內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷與MRI診斷結果有關(guān)。將內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷、MRI診斷結果與隨訪(fǎng)結果比較，內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷效能更佳，能準確判斷顱底是否復發(fā)。內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽(yáng)性率為2.0%，而MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽(yáng)性率為26.0%。因此，內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)更能反映病變的真實(shí)情況，可提高診斷的準確性。

　　內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(43.02±8.26)min，出血量為(50.91±18.12)ml。術(shù)后均無(wú)一例患者出現顱內外并發(fā)癥，以及視力障礙和大出血等相關(guān)的并發(fā)癥。

　　綜上所述，鼻內鏡技術(shù)具有直接、安全、手術(shù)風(fēng)險低的優(yōu)勢，能夠根據MRI檢查顯示的部位進(jìn)行活檢。

　　鼻內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)的進(jìn)路選擇：

　　對于不同鼻咽顱底病變部位應選擇不同的內鏡活檢手術(shù)進(jìn)路，上斜坡的病變以單一蝶竇進(jìn)路即可以充分暴露斜坡切跡以下、蝶竇底壁以上的整個(gè)上斜坡區；中、下斜坡的病變經(jīng)蝶竇和鼻咽進(jìn)路去除蝶竇底壁后，整個(gè)斜坡區均能充分暴露。根據經(jīng)驗，在斜坡區操作不超過(guò)頸內動(dòng)脈骨管是安全的。蝶竇和鼻咽進(jìn)路向上不超過(guò)斜坡切跡便可以避免損傷蝶鞍，而且術(shù)中還應注意斜坡骨質(zhì)厚度的改變，防止向后過(guò)深而損傷腦干。

　　對于翼腭窩和顳下窩病變，采用犬齒窩和上頜竇內側壁聯(lián)合進(jìn)路處理，可以充分暴露整個(gè)翼腭窩和顳下窩內側的區域。有研究顯示，內鏡下經(jīng)翼突蝶竇外側壁進(jìn)路處理翼腭窩和顳下窩的病變，需要取道蝶竇外側接近破裂孔等危險部位，而且需要切除中鼻甲和下鼻甲，必然會(huì )影像鼻腔功能。而采用犬齒窩和上頜竇內側壁聯(lián)合進(jìn)路可以直接到達翼腭窩，避開(kāi)經(jīng)翼突蝶竇外側進(jìn)路的危險區域，具有直接、創(chuàng )傷小、對鼻腔功能無(wú)損害的特點(diǎn)。

　　關(guān)于咽旁間隙的手術(shù)進(jìn)路，研究者的經(jīng)驗是在內鏡下采用經(jīng)翼突或鼻咽進(jìn)路，可以暴露莖突前間隙。但莖突后間隙的位置深在，并有重要的血管經(jīng)過(guò)，手術(shù)操作風(fēng)險大，限制了該進(jìn)路對莖突后間隙的顯露。

　　對于累及海綿竇區的病變，研究者采用內鏡下經(jīng)蝶竇進(jìn)路，術(shù)中適當去除蝶竇外側壁，可暴露海綿竇。我們的經(jīng)驗是在進(jìn)入海綿竇前要做診斷性穿刺，回抽無(wú)血后再行進(jìn)一步操作。

　　總之，應用內鏡技術(shù)可提高診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底復發(fā)的準確性，減少誤診、誤治。內鏡下鼻咽顱底活檢術(shù)診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變具有特異性強、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具有安全、有效的優(yōu)勢。