隨著(zhù)免疫治療的研究不斷深入，腫瘤的治療邁進(jìn)新時(shí)代，并且已經(jīng)從理論走向實(shí)際應用，顯著(zhù)改善了晚期癌癥的生存，未來(lái)有著(zhù)巨大前景。特別是今年ASCO大會(huì )CheckMate-040研究結果公布，令人鼓舞。在肝癌領(lǐng)域，免疫治療前景明確，未來(lái)值得期待。本次CSCO年會(huì )上，秦叔逵教授就與我們一同分享了2016年晚期肝癌的治療進(jìn)展。

　　中國的肝癌占全世界新發(fā)病例的50%，其流行病學(xué)及病因學(xué)都極具中國特色。70%以上的肝細胞癌患者在初診時(shí)即為中晚期，無(wú)法接受根治性手術(shù)或局部治療。整體看來(lái)，目前針對肝癌的系統治療療效有限，肝癌治療仍面臨較大困難。

　　我國肝癌的治療現狀

　　1.中國肝癌在發(fā)病原因、流行病學(xué)特點(diǎn)、分子生物學(xué)行為、臨床表現分期以及治療策略上均與歐美國家有很大不同，明顯影響預后。例如，在中國，晚期肝癌是不能手術(shù)或不能局部治療或局部治療失敗的肝癌，其中位生存期只有3～4個(gè)月。

　　ORIENTAL研究中，對照組的中位生存期是4.2個(gè)月，而歐美國家是6～9個(gè)月，甚至更長(cháng)，這種生存期差異說(shuō)明肝癌屬于異質(zhì)性非常強的腫瘤。中國的肝癌與歐美國家有很多不同，我們認為它是具有特色的。

　　2.中國人口只占全球的1/5，而肝癌的發(fā)生率和死亡率都超過(guò)全球一半，因此肝癌是中國人面臨的嚴重威脅和挑戰，也被稱(chēng)為癌中之王。在這個(gè)問(wèn)題上黨和國家都很重視，比如一級預防方針就是「防霉、改水、種疫苗」，因為從肝炎到肝硬化到肝癌是一個(gè)「三部曲」，現在乙肝攜帶者和肝癌患者都有所降低。

　　中國在肝癌的預防上取得了很好的成績(jì)，也許未來(lái)在15年甚至20年之后，特別是現在10歲以下的兒童成年后，我國最嚴重也是最主要的由乙型肝炎病毒引起的肝癌將可能會(huì )有所下降，同時(shí)會(huì )帶來(lái)其他的問(wèn)題，比如由非酒精肝病引起或者其他原因引發(fā)的肝癌需引起更多關(guān)注。

　　3.早期肝癌主要依賴(lài)手術(shù)，特別是我國老一代的院士們在肝癌外科領(lǐng)域走在世界前列，而中間一代的專(zhuān)家們也做得非常好，因此我國肝癌外科領(lǐng)域在世界都走在前沿。

　　對于中期肝癌，除了手術(shù)以外，還有局部治療，包括射頻消融、微波消融、超聲聚焦以及化學(xué)消融，此外介入治療我們也做得很好。我們所講的主要是晚期肝癌的治療比較棘手，在不能手術(shù)或局部治療的，或者經(jīng)過(guò)手術(shù)、局部治療以后復發(fā)轉移的患者，這幾年仍然有可喜的進(jìn)步，并不是束手無(wú)策。

　　晚期肝癌基本治療的三大方向

　　1.管理基礎肝病，包括對肝炎、肝硬化和肝功能障礙的治療（抗病毒、保肝、利膽），以及防止肝硬化、肝炎帶來(lái)的病發(fā)癥，如肝性腦病、肝性腎病、消化道出血、門(mén)動(dòng)脈高壓、腹水等等。

　　2.分子靶向治療，代表性藥物是索拉非尼。索拉非尼之后還有一系列的藥物的臨床研究都以失敗告終，我開(kāi)玩笑地說(shuō)，這里「一半是天災，一半是人禍」。「一半是天災」是因為本來(lái)一部分藥物與索拉非尼相比，并沒(méi)有太多優(yōu)越性，「一半是人禍」是因為我們對肝癌的復雜性不夠了解，特別保肝抗炎、東西方肝癌的差距和異同性等，另外在試驗設計上也存在一些問(wèn)題，最后導致試驗失敗。可喜的是今年終于有索拉非尼的衍生物——瑞戈非尼在肝癌的二線(xiàn)治療取得成功。

　　3.新一代的化療，主要是含奧沙利鉑為主的系統化療方案，包括FOLFOX、XELOX、GEMOX，也取得較好的結果。所以說(shuō)肝癌的系統治療方興未艾，并不是束手無(wú)策。目前大家開(kāi)始重視肝癌的系統治療和內科治療，我相信未來(lái)也會(huì )有發(fā)展，特別從去年開(kāi)始，隨著(zhù)CheckMate-040這個(gè)研究的成功，使我們燃起對肝癌免疫治療的新希望。

　　肝癌免疫治療臨床試驗及發(fā)展前景

　　肝癌是與炎癥、免疫密切相關(guān)的腫瘤，不管是病毒感染、脂肪性肝炎還是酒精性肝炎，到肝硬化，再到肝功能障礙，在這個(gè)過(guò)程中，免疫機制發(fā)揮了重要作用，因此免疫治療也將在肝癌領(lǐng)域發(fā)揮重大作用。基礎研究證實(shí)PD-L1、PD-L2的表達與肝癌預后相關(guān)，提示其通路的阻斷可能有助于改善預后。

　　從去年開(kāi)始，隨著(zhù)CheckMate-040的I期和II期試驗結果公布，總體而言患者的客觀(guān)有效率超越了過(guò)去的分子靶向治療和化療，達到15%~16%，更難能可貴是6月生存率，9月生存率和1年生存率都大幅度提高，同時(shí)有明顯的生存獲益。在此基礎上，BMS公司正在開(kāi)展大規模的全球臨床試驗——CheckMate-459，中國將積極參加此試驗入組，并且已經(jīng)開(kāi)始啟動(dòng)。

　　考慮到中國是肝癌大國且中國的肝癌跟國際上其他國家的肝癌有許多不同，要入組300例以上的病人，我相信會(huì )為中國的肝癌患者帶來(lái)福音。除此之外，其他的一些公司也正在從事有關(guān)肝癌免疫治療的研究，我想這也是對難治性疾病的高度關(guān)注，未來(lái)免疫治療一定會(huì )獲得很好的結果。

　　需要注意的是，免疫治療只是綜合治療的一部分，我們仍然需要多學(xué)科合作，多種治療方法、多種治療藥物的有機結合與綜合治療，但必須強調，免疫治療將引領(lǐng)肝癌治療的新時(shí)代。